肝硬化患者大肠埃希菌血流感染预后的危险因素分析

吴正海 王 建

我国大约有1.2 亿的乙肝表面抗原（HBsAg）携带者，同时每年近30 万的人死于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相关肝病[1]。血流感染（bloodstram Infection，BSI）是肝硬化的严重并发症之一，可导致肝衰竭和死亡。大肠埃希菌是导致BSI 的主要细菌之一，肝硬化患者一旦感染，则严重威胁患者生命[2]。因此了解其感染的危险因素，对识别高危患者，降低病死率有重大意义。现对浙江省台州市第一人民医院收治的肝硬化并发展为大肠埃希菌BSI 住院患者的病例资料进行回顾性研究，探讨大肠埃希菌BSI 预后的危险因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2015 年1 月—2018 年1 月浙江省台州市第一人民医院肝硬化并发展为大肠埃希菌BSI 的112 例患者病例资料。内容包括：人口统计学数据、住院信息、并发症、病死率、BSI 数据、微生物检测结果和实验室数据等。在住院期间发生多种BSI的患者中，只采集其第一次数据。根据患者30 天死亡率来评估其预后情况。

1.2 诊断标准 医院获得性BSI的诊断标准，参照2001年国家卫生计生委颁布的《医院感染管理规范》[3]。肝脏疾病的严重程度采用Child-Pugh 分级标准[4-5]。本研究包含原发性和继发性BSI。

1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0 软件进行统计分析，连续变量以均数±标准差（）表示，并通过t 检验进行比较。分类数据采用χ2检验或Fisher 精确概率法分析。使用Cox 回归分析来确定研究对象30 天死亡率的危险因素和独立指标。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 本组112 例，男69 例（68.75%），女43 例（31.25%），年龄（51.76±12.42）岁；其中有26 例（23.21%）为ICU 住院患者。HBV 是肝硬化最常见的原因，占64.29%，其次是丙型肝炎病毒（HCV）（14.29%）和酒精性肝病（8.92%）。根据Child-Pugh 分级标准，C 级占60.71%，其次为A 级11.61%和B 级27.68%。BSI 来源主要是原发性感染，占53.57%；大部分患者呈现发烧及其他并发症。实验室数据显示患者的白细胞计数为（7.12±4.89）×109/L，中性粒细胞百分比为（70.25±15.46）%。76.79%的患者在12h 内合理使用抗生素。见表1。

2.2 生存组和死亡组的临床特征 35 例肝硬化患者在BSI 诊断后30 天内死亡，死亡率31.25%。比较生存组和死亡组的数据，结果显示入住单元、肝功能衰竭、Child-Pugh 分级、医院感染率、BSI 来源、寒冷发生率、并发症、BSI 严重程度、感染性休克、12h 内抗生素使用和实验室数据等方面存在差异（P<0.05）。见表1。

2.3 危险因素分析 应用Cox 回归模型评估患者30 天的死亡危险因素。通过单因素分析发现，入住ICU、医院感染、Child-Pugh 分级、合并肝功能衰竭、感染性休克、并发症、白细胞总数、中性粒细胞百分比及12h 内合理的使用抗生素等因素均与肝硬化发展为BSI 的患者30 天死亡率存在相关性（P 均<0.05）。通过多因素分析发现，医院感染、Child-Pugh分级、感染性休克、并发症及WBC 总数是患者死亡的独立危险因素（P 均<0.05）。见表2。

3 讨论

BSI 是肝硬化的严重并发症之一，具有很高的发病率和致死率[6]。肝硬化患者BSI 的发生率高于非肝硬化患者，可能与肠道菌群分布异常和肝硬化引起的免疫功能紊乱有关。肝硬化患者肠蠕动缓慢，黏膜充血，为病原菌的生长创造了适宜的条件。此外，肝硬化患者的肝脏对细菌的监测功能减弱。这两种病理因素的相互作用容易导致肠道菌群的过度生长，从而引起BSI 的发生[7]。肝硬化的治疗方案有所改善，但是却无法有效控制BSI 感染及多种并发症导

致的器官衰竭的发生[8]。因此，及时有效的抗生素治疗对于改善肝硬化合并BSI 患者的生活质量和预后至关重要。

表1 112 例大肠埃希菌BSI 肝硬化患者基本特征

表2 112 例大肠埃希菌BSI 肝硬化患者30 天死亡率危险因素分析

本研究使用30 天死亡率作为衡量肝硬化患者的预后指标，并对生存组和死亡组的患者临床资料进行比较。结果显示，生存组和死亡组之间的各种因素包括入住单元、BSI 数据、Child-Pugh 评分、治疗方案均不同。Child-Pugh 评分作为肝病特异性评分被广泛用于预测肝硬化患者的长期和短期生存率，包括合并感染的患者[9]。因此，我们也考虑了感染的严重程度。研究发现，除了Child-Pugh 评分，感染性休克、并发症、白细胞总数和院内感染BSI 也与大肠埃希菌BSI 的肝硬化患者30 天死亡率独立相关。结果表明，肝脏疾病和感染在大肠埃希菌BSI 的肝硬化患者的预后发挥重要作用。

医院感染已经被证明是肝硬化合并BSI 患者短期和长期死亡的危险因素[10-11]。本研究发现，Child-Pugh 评分为C 类的肝硬化患者出现肝衰竭、高WBC和中性粒细胞百分比或者有2 年内感染史的患者更容易发生BSI。同时，医院感染和12h 内不合理的抗生素使用与高死亡率存在一定的相关性。这些结果表明医院感染可加重肝硬化的疾病进展，进而影响治疗效果。Cox 回归分析显示，医院感染是患者30 天死亡率的独立危险因素。结果表明医院感染会影响肝硬化合并大肠埃希菌BSI 患者的预后。因此，建议采取一些干预措施，以期降低死亡率。（1）医护人员应严格遵守无菌操作，注意手卫生，加强环境消毒；（2）尽量减少侵袭性操作，减少或避免换床次数，并做好感染患者的床边隔离工作，避免交叉感染，严格控制院内感染；（3）临床医生应及时识别具有混合感染高危风险的患者，及早并多次行血培养及药敏试验，以及时发现感染细菌并根据药敏试验结果准确指导临床进行抗感染治疗，以期改善患者预后。

本研究还存在一定局限性，缺乏足够多的病例资料及患者的中长期病死率及生活质量方面的信息，后期我们会收集更多的资料，做进一步研究。

BSI 会加大治疗难度，预后差，影响患者生存质量。因此，建议临床要加强病原菌检测，积极预防，并及时采取有效的抗感染措施。