孕中期卵巢妊娠黄体瘤手术1例并文献分析

马本红

（徐州医科大学附属医院妇产科 江苏 徐州 221000）

1.病例资料

患者，朱某，女，25岁，因“停经13周+1，发现盆腔包块2月”于2016年8月15日入院。患者平素月经规则，无声音低沉、多毛、痤疮及月经稀发等症状，孕期无男性化体征。孕早期查彩超发现左侧附件区包块，我院复查彩超示：宫内单活胎，左侧附件区探及无回声，大小约6.6×3.1×4.4cm，界清，形态规则，壁上示低回声，范围约1.7×0.8×2.1cm，示血流信号。查体：T 36.5℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/70mmHg，一般情况好，心律规整，双肺呼吸音清，腹膨隆，无压痛、反跳痛，四肢活动好，妊娠子宫及双附件触诊不满意。于2016年8月19日行剖腹探查术，见子宫增大孕3+月大小，左卵巢囊性增大约8×6cm，边界清楚，光滑，包膜完整，剥除左侧卵巢囊肿两枚，大小分别为：5×5cm，2×1.5cm，术中较大的囊肿破裂，见清亮透明液体流出，囊肿内壁见大小约2×1cm息肉样赘生物，另见灰红结节1枚，表面光滑，切面呈灰黄色，质软，右侧卵巢正常。术中送快速冰冻病理切片检查示：良性病变。术后常规病理切片检查结果：（左卵巢）黄体囊肿，另见组织示妊娠黄体瘤（见图1）。术后恢复良好。患者孕晚期出现双下肢水肿，血压升高达160/110mmHg，尿蛋白（4+），诊断“孕1产0，孕39周+1，子痫前期（重度）”，查性激素：孕酮：40.00ng/ml，卵泡生成素：0.48mIU/ml，促黄体生成素：0.59mIU/ml，垂体泌乳素：200.00ng/ml，睾酮：0.62ng/ml，雌二醇：5060pg/ml。于2017年2月8日行剖宫产术，术中探查双侧卵巢均正常，娩一成活男婴，重3250g，胎儿外阴正常，无多毛、声音低沉等。

2.讨论

卵巢LP临床罕见，多于妊娠后期出现，妊娠6月前发现较少，WHO将其归属卵巢瘤样病变。临床表现以母体及胎儿男性化为主，孕妇出现嗓音低沉、痤疮、皮肤多毛、阴蒂肥大等，新生儿可有外生殖器性别难辨，临床也可合并畸胎瘤、纤维上皮瘤、输卵管妊娠、滋养细胞疾病等。

关于黄体瘤的组织来源[2-4]：Sternberg等认为其来源于卵泡膜细胞的黄素化囊肿；也有报道证实妊娠黄体瘤内主要含有雄烯二酮，孕酮无明显升高，因此认为其来源于卵巢间质，而不是妊娠黄体；亦有报道称术中证实多囊卵巢合并LP，推测多囊卵巢、LP分别为卵泡膜黄素化细胞增生的囊性及实性形式。本患者卵巢黄体囊肿合并实性成分，病理结果也见囊肿及黄体瘤成分，支持黄体瘤来源于卵泡膜黄素化细胞增生，但缺乏孕前即存在多囊卵巢的证据。

多囊卵巢综合征、多胎妊娠[5]、人工助孕、卵巢过度刺激等都易伴有妊娠黄体瘤；初产或既往多次孕产孕妇出现LP均见报道。本患者孕1月余即出现超声可见的卵巢囊肿，且无多囊卵巢、使用黄体酮等高危因素，提示妊娠黄体瘤可能与患者个体易感因素有关。

约30% LP患者有男性化表现，产后均能恢复正常；男性化患者进行激素检测，17-酮类固醇、睾酮、雄烯二酮、二氢睾酮、脱氢表雄甾酮均可升高，而在肿瘤去除后3天这些升高的激素基本恢复正常。本患者术后复查性激素水平均正常，但由于缺乏对本病的认识，术前未对患者激素水平进行检测。

LP临床较罕见，需注意与以下病变鉴别。（1）妊娠期黄体：一般无孕妇及女婴的男性化改变，直径大多不超过5cm，镜下见中央含囊腔或星形纤维组织，边缘部分卷曲成花环状，大部分由颗粒黄体细胞组成，无核分裂相，偶尔见黄体细胞胞质内含有嗜酸性的球形小体。（2）多发性卵泡膜-黄体囊肿：多为双侧卵巢病变，与多胎、葡萄胎及绒毛膜癌等有关，妊娠早期多见，常伴异常的HCG升高。（3）黄素化颗粒细胞瘤：临床多出现雌激素过高症状，如性早熟、绝经后子宫异常出血等，多为单侧，分幼年型和成人型。幼年型颗粒细胞瘤伴黄素化时，可见多发滤泡样结构，其内壁可有不同程度增厚的多角形颗粒细胞层；成人型颗粒细胞瘤大多数发生在绝经期后，镜下可见典型的颗粒细胞瘤区域[6]。（4）黄素化卵泡膜细胞瘤：多发生于中老年妇女，几乎全都位于单侧卵巢，切面质硬而韧，临床表现主要为出现雌激素水平升高引起的症状，镜下可见黄素化细胞分布于纤维瘤或卵泡膜细胞瘤细胞包围中，极少见滤泡样结构，染色后肿瘤细胞周围可见网状纤维结构。（5）类固醇肿瘤：约1%的卵巢肿瘤为类固醇肿瘤，根据WHO乳腺及女性生殖道病理学和遗传学分类标准[7]可进一步分为间质黄体瘤、Leydig细胞瘤、非特殊类型类固醇肿瘤，其中非特殊类型约占80%。多发生于育龄期妇女，3/4的病例出现男性化症状，大体标本多为实性，切面呈浅黄、棕红色，镜下常与妊娠黄体瘤难以区别，但细胞内含有大量脂质，核分裂相较多，细胞不典型性明显。（6）妊娠期Krukenberg瘤：多伴有胃肠道原发病灶，伴腹水，产后不能自行消退，LP细胞有时可呈印戒样，需与此病变鉴别。LP病例报道较少，容易被疏漏或采取不恰当的治疗方式，如切除病变附件，甚至过早终止妊娠。通过相关文献复习，在妊娠期发生的卵巢肿瘤、伴有男性化表现时需要考虑到本病可能，术中进行快速冰冻切片病理检查尤为重要。

本例患者无子痫前期高危因素，孕晚期出现重度子痫前期合并症。李宝珠[8]曾报道一例妊娠期卵巢黄体瘤患者合并腹水，提示我们卵巢妊娠黄体瘤可影响甾体类激素水平，从而可能引起水钠潴留，促进妊娠期子痫前期的发生。但黄体瘤与子痫前期是否有直接关联，及其间的详细作用机制，有待进一步研究。