大块跟骨异位寄养预构骨皮瓣Ⅱ期原位回植治疗跟骨骨髓炎伴皮肤软组织缺损1例

陈达，周明武，杨瑞甫，张凯，邵留影，钱玉雯

（1.新乡医学院 研究生处，河南 新乡 453003；2.中国人民解放军联勤保障部队第988医院全军创伤骨科中心，河南 郑州 450000）

跟骨骨折约占全身骨折的2%，是致残率较高的骨折之一。跟骨是由一菲薄的骨皮质壳包裹的松质骨，当距骨向下冲击跟骨时会发生跟骨骨折。跟骨在骨折后多伴有关节面塌陷和跟骨压缩破裂，由于跟骨解剖结构复杂，周围软组织覆盖质量差，治疗困难且后遗症多，容易形成骨髓炎[1]。

跟骨骨髓炎致皮肤组织缺损、窦道死骨形成、流脓不止、病情反复迁延难愈，临床处理非常棘手[3]。骨髓炎伴皮肤软组织缺损常采用Ⅰ期清创，待感染控制后再处理软组织缺损。清创、药物治疗和冲洗、肌瓣填塞、骨搬移等特殊手段的联合应用在治疗长骨骨髓炎时效果较好，但在治疗跟骨骨髓炎时往往效果欠佳[4]，给患者带来沉重的经济和心理负担。

2016年4月29日我科收治1例右侧跟骨开放性粉碎性骨折后导致跟骨骨髓炎伴皮肤软组织缺损的患者。将感染的跟骨灭菌后异位于股直肌与股外侧肌间隙，预构带血管蒂的骨皮瓣，同时对原位创面进行抗感染治疗，待感染骨血管化完成后再原位回植修复跟骨缺损及皮肤软组织缺损。经过1年多随访，骨髓炎治愈，皮瓣成活，外观良好，色泽、弹性与周围正常皮肤接近，无溃疡及窦道形成，足部功能恢复良好。据AOFAS足后踝功能评分为89分。

1 病例资料

患者 男，21岁，因车祸致右大腿畸形，右足跟部皮肤撕脱，右跟骨断端游离，创面可见大量泥沙污物附着，污染严重。由当地医院转入我院。入院查体：生命体征平稳，右大腿畸形，肿胀明显，叩击痛(＋)，可触及明显骨擦感及骨擦音，右足跟部皮肤脱套严重，脱套皮肤撕脱游离、挫伤较重，右跟骨断端游离（跟骨前部与体部交界处断裂）、脱出，跟腱外露，右足主动跖屈、右踝关节主动活动受限。右足跟后侧内上方约2.0cm处可见一面积约5.0cm×7.0 cm创面皮肤挫伤严重，毛细血管不明显，右足内侧可见一长约7.0 cm伤口，患肢整个创面创缘不齐，伤口出血活跃，创面可见大量泥沙污物附着，污染严重（图1）。急诊在全身麻醉下行右足清创、跟骨骨折内固定并血管神经肌腱探查修复、撕脱皮肤原位回植、VSD覆盖创面、右胫骨结节骨牵引术。

术后2个月右足创面可见大量坏死组织及脓性分泌物，跟骨与皮下组织游离、颜色泛白，且骨折端有较多脓性分泌物存在。细菌培养及药敏实验提示为金黄色葡萄球菌合并铜绿假单胞菌感染，且对青霉素、氧氟沙星、头孢他啶等耐药，对头孢哌酮、粘菌素、克拉维酸等敏感。结合病理学等检查诊断为跟骨骨髓炎。彻底清创，拔除右跟骨内固定克氏针，完整取下游离跟骨，予大量双氧水、生理盐水用20 mL注射器反复交替冲洗骨质，碘伏、奥硝唑注射液交替浸泡0.5 h后，CO60辐射灭菌1 d。同时再次对原位创面积极彻底清创后将混有万古霉素的骨水泥塑形后填塞于跟骨缺损处，并用VSD材料覆盖创面。测量灭菌后的跟骨骨质大小为4.0 cm×4.0 cm×6.5 cm，取2.0 mm克氏针于跟骨周围钻孔数个，用3.5 mm克氏针纵行打通并扩髓（图2）。因右大腿曾行股骨骨折切开复位内固定手术，9 d后再次手术将灭菌过的跟骨埋藏于左侧股直肌与股外侧肌间隙，预构复合跟骨的带血管蒂的左侧股前外侧骨皮瓣。根据跟骨解剖位置及原位创面的大小，设计左股前外侧皮瓣大小为20.0cm×10.0 cm，取皮瓣内侧弧形切口长约20.0 cm，依次切开皮肤、皮下、阔筋膜，拉开股直肌、股外侧斜肌，于此间隙中暴露旋股外侧动脉降支，将跟骨异位于此（勿损伤皮支），取2枚2.0 mm克氏针交叉固定跟骨(图3，4)。术后予头孢美唑钠、低分子量肝素钙、罂粟碱等抗感染、抗凝、抗痉挛治疗。

图1 跟骨粉碎性骨折

图2 灭菌后的跟骨

图3 异位跟骨固定

图4 寄养骨皮瓣

图5 切取预构骨皮瓣

图6 预构骨皮瓣回植

图7 ，8 术后3个月X线片

图9 患足负重活动

15周后选择性动脉造影见寄养骨周围有大量血管生长，预构骨皮瓣血运良好。以左侧髂前上棘与髌骨外上缘连线为轴，以其中点与腹股沟韧带中点连线为蒂，按切取股前外侧皮瓣的方法逐层解剖。术中见寄养骨表面覆盖筋膜紧密结合骨皮质，类似骨膜组织，渗血活跃，高倍显微镜下观察寄养骨表面可见大量微血管生长，且新生血管在骨质表面产生压痕，证明血管化成功。拔出固定血管化跟骨的克氏针，游离旋股外侧动脉降支及进入股前外侧皮瓣分支血管，并于旋股外侧动脉降支起始部切断、结扎血管，游离出预构带血管蒂骨皮瓣并覆盖右足创面（图5，6）。取3枚1.5 mm克氏针固定跟骨骨折端，C型臂X线机透视下见骨折端对位满意后，将混有抗生素的人工可吸收合成骨填塞于右跟骨骨折端骨质缺损处，将胫前动脉近端与旋股外侧动脉降支端端吻合，将胫前动脉远端与旋股外侧动脉降支其分支散发的一分支端端吻合，静脉与胫前动脉伴行静脉端端吻合，松止血带后观察皮瓣血运良好。罂粟碱局部注射，温盐水热敷皮瓣，观察吻合血管通畅、皮瓣毛细血管充盈良好，丝线间断缝合创口，无菌敷料包扎。术后48 h出现右足皮瓣血管危象，仔细探查见：跟骨骨质表面血管处可见一破裂小口，出血活跃，于显微镜下用10/0无损伤缝合线予以缝合，毛细血管反应迅速。早期患肢肿胀消退、疼痛减轻后即开始功能康复训练，部分负重活动，防止关节僵硬等并发症发生。半个月后创面Ⅰ期愈合，回植术后 3个月X线片示：血管化跟骨断端愈合良好（图7，8）。术后6个月复查皮瓣成活，质地柔软，无溃疡、无瘢痕挛缩。术后8个月拔出固定的克氏针，并嘱患者开始拄拐下地活动。根据AOFAS踝后足功能评分，术后第12个月为89分（图9）。

2 讨论

跟骨骨髓炎伴皮肤软组织缺损治疗周期长，手术操作复杂，术后容易再次感染，截肢率高。对于游离感染跟骨，临床上大多数医生选择丢弃，造成了极大的浪费。通过对感染跟骨灭菌再利用，异位预构带血管蒂骨皮瓣，原位回植，不但可使废弃跟骨得到再利用，发挥自体骨安全性高、无排异反应、诱导性良好等特点，而且不需要经过漫长的“爬行替代”，缩短骨折愈合时间[5]，使处于濒临截肢的足得以保留。对于年轻患者，此种方法较使用假肢更能令人接受。经过多次手术保留下来的足具有运动和感觉功能，患者负重和行走自如，生活质量极大提高[6-7]。但该手术操作难度大，术中血管吻合质量要求高，术后可发生血管危象，造成栓塞、皮瓣坏死。因此要求术者具有扎实的显微外科技术，丰富的临床经验，术后精细周到的护理，密切观察患肢血运及皮肤状况，对血管危象及时发现，果断处理[8-9]。该术式治愈跟骨骨髓炎同时修复皮肤软组织缺损，皮瓣成活好、并发症少、足部功能恢复良好，临床应用价值较高。