右手腕部单纯性肉芽肿性炎1例

冯春梅，冯清波，刘宏君，顾加祥，袁超群

（1.中南大学 公共卫生学院，湖南 长沙 410083；2.大连医科大学 第二临床学院，辽宁 大连 116044；3.扬州大学临床医学院 苏北人民医院 手足外科，江苏 扬州 225001）

肉芽肿性炎（granulomatous inflammation）是一种特殊类型的慢性增生性炎症，多见于体表，累及腕部者临床较为少见。通过我院1例确诊病例并结合相关文献，分析总结腕部肉芽肿性炎的影像学表现、治疗方法及预后，以提高临床诊断、鉴别水平。

1 病例资料

患者 女，64岁，家族中无类似病史者。患者入院前10个月无明显诱因发现右腕掌尺侧、小鱼际、小指近节指腹局部肿块伴疼痛，质软，活动度差，后右手掌陆续出现类似肿块，发现肿块第5个月，自诉曾用中药（具体不详）浸泡治疗，右手掌肿块较前减小，疼痛减轻。后肿块再次增大，疼痛加重，为进一步诊治，遂来我院就诊，以右腕上肢局部肿物收入院。入院查体：右腕掌尺侧、小鱼际肿块直径1.5 cm，小指近节掌侧肿块直径0.5 cm；各肿物表面皮肤无破溃，边界不清，质软，无压痛，活动度差（图1）。术前检查：MRI提示右侧腕部及手掌掌侧肌腱周围滑膜肿胀伴结节影，右腕骨及掌骨近端多发骨髓水肿（图2，3）。术中所见：指深浅屈肌腱滑膜增生广泛，包裹正中神经，增生的滑膜蔓延至小指掌指关节（图4，5）。术后病理：大体见：组织块大小约7.0 cm×5.0 cm×2.5 cm，切面灰白、灰黄，质中；镜下见：伊红色无结构物质形成，周围类上皮样细胞增生，并见较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，灶区多核巨细胞浸润。诊断：肉芽肿性炎（图6）。实验室检查：结核抗体（-），抗核抗体谱（-），结核干扰素释放试验（-），抗“O”抗体（-）。胸部CT示左肺下叶钙化结节，纵膈及肺门未见肿大淋巴结；腹部CT示肝脏右叶、脾脏前缘钙化灶。患者无结核接触史及外伤史，结合患者体征、既往史及实验室检查结果，最终临床诊断：右手腕单纯性肉芽肿性炎。术后随访1年，肿物无复发，患者手部功能良好。

2 讨论

图1 术前查体

图2 右侧腕部MRI

图3 右侧腕部MRI

图4 术中暴露肿物

图5 术中切除肿物

图6 术后病理（HE×100）

肉芽肿性炎是一种特殊类型的慢性增生性炎症。患者往往以体表包块就诊，一般肉眼可见或触诊可扪及，肿块质地稍硬，触及活动度差，多无明显症状，少数可有压痛，是较常见的软组织肿物之一[1]。由于其组织学的复杂性以及形态学的多样性，临床上常被误诊。肉芽肿性炎镜下多表现为：由大量巨噬细胞、上皮样细胞、多核巨细胞及其他细胞(特别是淋巴细胞、浆细胞和成纤维细胞等)聚集形成的肉芽肿[2]。其致病因素多样，多由细菌、真菌、异物等感染引起[3]。结核病、麻风、血吸虫病、组织胞浆菌病、隐球菌、猫抓病、风湿热、结节病、克罗恩病、类风湿性关节炎、环状肉芽肿、异物肉芽肿、儿童肉芽肿性人工皮炎等多种疾病可表现为肉芽肿性炎[4]。所以仅根据临床表现及影像学检查难以鉴别，病理切片及实验室检查有助于鉴别诊断。肉芽肿性炎的免疫组化染色可见淋巴细胞中T细胞占多数，因此认为肉芽肿性炎与局部免疫异常有关[5-6]。在一定条件下，肉芽肿性炎能围歼、清除病原微生物、异物或吞噬、消化可溶性微粒，故有重要的防御作用。此外，有研究发现肉芽肿性炎在免疫和对抗肿瘤方面也有一定的作用。若肉芽肿性炎未能及时控制而反复发作，迁延不愈，可导致组织、器官的严重损伤、坏死或广泛纤维化而影响它们的功能[7]。

本例肉芽肿性炎涉及骨肌系统，而骨肌系统肉芽肿性炎症常见类型有两种：⑴异物性肉芽肿；⑵感染性肉芽肿[8]。感染性肉芽肿通常是由于感染了特殊的病原微生物如：结核杆菌、伤寒杆菌、梅毒螺旋体、真菌等形成具有诊断意义的特征性肉芽肿，其中以结核性肉芽肿最为常见[9]。本例肉芽肿性炎无异物及结核检出，属于特殊肉芽肿性炎，故诊断为单纯性肉芽肿性炎。

对于累及骨肌系统的肉芽肿性炎，我们建议先保守治疗，保守治疗无效后，再予以手术治疗。本例患者多次采用中药外用疗法，但肿物始终未见消退，且肿物逐渐增大，疼痛加重，因此采取手术治疗。术中见指屈深、浅肌腱滑膜增生广泛，包裹正中神经，增生的滑膜蔓延至小指掌指关节，部分增生滑膜与周围组织分界不清。仔细分离粘连的滑膜，避免损伤肌腱及正中神经，对于正中神经予以松解，并注射地塞米松预防水肿。

肉芽肿性炎在影像学及临床上极易与其他疾病混淆，陶越强等[8]表示肉芽肿性炎超声表现特异性不高，误诊率较高，MRI有优良的软组织分辨力，可观察病灶的大小、形态、部位、数目和侵犯范围，并有一定的特征性表现，能在一定程度上反映肉芽肿性炎病理组织学的改变，大大提高了骨肌系统肉芽肿性炎的诊断准确性。通过本病例的诊治，我们总结得到一些经验，对上肢局部占位患者，应详细追问病史，结合影像学检查尤其是MRI，必要时取活检，得到明确诊断后再决定治疗方案。