尺神经前置术并切取尺侧上副动脉穿支皮瓣修复拇指皮肤缺损1例

盈虎林，陈威，杨璐，魏向梅，方万鹏，寿奎水

（安徽宣城骨科医院 手外科，安徽 宣城 242000）

1 病例资料

患者 男，49岁，因左手被机器绞伤入院。查体：左手掌背及拇指近节中段以远皮肤撕脱，甲床部分缺失。急诊清创后行游离左股前外侧穿支皮瓣修复掌背创面。拇指皮肤缺失建议移植足趾皮肤修复，因患者未同意而暂缓。既往史：7岁时摔伤致右肘关节骨折，未经正规治疗，之后出现肘外翻，五年前出现右环、小指麻木并逐渐加重，握力减退，未经任何治疗。查体：右肘关节外翻30°畸形，右手骨间背侧肌及小鱼际肌明显萎缩，手呈“鹰爪”状畸形，环指尺侧、小指及掌尺背侧痛觉及温度觉减退（图1，2）。肌电图检查：右尺神经肘部受损。入院第2周掌背皮瓣已成活，患者及家属同意治疗尺神经肘部损伤，行尺神经松解前置术并切取尺侧上副动脉穿支皮瓣修复左拇指创面。于右肘关节内侧尺神经体表走行部位采用多普勒定位尺侧上副动脉主干及穿支，设计皮瓣形状和大小（图3,4）。确定设计后，即在全麻下切取以右上臂内侧尺侧上副动脉穿支为蒂的皮瓣修复左拇指并做右尺神经前置术。以尺侧上副动脉穿支设计长4 cm，宽3 cm皮瓣。切开皮瓣内侧缘找到尺侧上副动脉穿支，沿穿支解剖至尺侧上副动脉主干，切开皮瓣外侧缘，携带臂内侧皮神经分支，松止血带见皮瓣血供良好，切取皮瓣。沿皮瓣上下缘延长切口松解尺神经。切开尺神经沟，见尺神经沟段卡压明显，神经干外形呈“漏斗”样改变，沿尺神经主干彻底松解神经外膜，游离神经并前置。将尺神经沟近端做一长3 cm，宽2 cm深筋膜瓣向桡侧翻转包裹固定尺神经于肘关节前方[1-2]。皮瓣供区予5/0线间断无张力闭合，放置引流皮管一根。清理拇指创面，彻底止血，将皮瓣覆盖拇指创面，周围用5/0线间断缝合。将皮瓣内皮神经与拇指尺侧指固有神经接合，皮瓣动静脉经皮下隧道至小鱼际处与掌浅弓动静脉做端侧吻合。术毕松止血带，皮瓣血供良好（图5，6）。术后第1天左手拇指皮瓣血供好，右手环、小指浅感觉改善。术后10 d拆线，左拇指皮瓣成活，右手环、小指浅感觉较前明显改善，痛觉、温度觉恢复（图7，8）。

图1 右手“鹰爪”状畸形

图2 右手“鹰爪”状畸形

图3 左手拇指术前创面

图4 皮瓣设计

图5 皮瓣切取

图6 皮瓣修复

图7 术后10 d创面

图8 术后10 d供区

2 讨论

手部皮肤软组织缺损在临床上较为常见，常选用各型组织瓣进行修复，均能满足。本例在治疗手创伤的同时发现患尺管综合征。我们应用显微外科及多普勒定位技术，在尺神经松解前置的同时在右上臂皮肤松弛部位设计皮瓣，切取皮瓣后能在同一切口内将尺神经松解前置、神经游离长度控制在8 cm内以及用深筋膜组织瓣包裹固定尺神经，保障并改善神经血供[3-4]。尺侧上副动脉及其伴行静脉管径粗大，游离皮瓣手术操作简单，术后血供可靠，携带皮神经可重建皮瓣感觉。治疗拇指皮肤缺失与尺神经松解前置的整合治疗既成功地修复了左拇指的组织缺损，又解决了右肘管尺神经的卡压问题。皮瓣设计在上臂内侧皮肤最松弛部，皮瓣供区皮肤无张力，不会对前置的尺神经再次造成卡压。手创伤与原有疾病的整合治疗减轻了患者的痛苦。