手背尺侧逆行岛状皮瓣修复小指近中节皮肤缺损

任建国，周超云，陈奇念，孙圳，龚明彬，余晓辉

（黔江创友骨科医院 骨二科，重庆 409000）

小指近中节皮肤软组织缺损伴深层组织外露，不能直接植皮，临床上修复方法较少，往往采用邻指指动脉顺行岛状皮瓣、游离皮瓣等方法[1-3]，但这些方法损伤主要血管或手术难度大、风险高。2015年4月-2019年5月，我们应用手背尺侧皮瓣修复小指近中节皮肤软组织缺损14例，术后效果理想，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组14例，男11例，女3例；年龄16～58岁，平均32岁。致伤原因：碾轧伤2例，电锯伤6例，机器绞伤4例，皮肤坏死2例。右侧6例，左侧8例。急诊手术12例，择期手术2例。皮肤软组织缺损面积：2.0 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.5 cm。均伴有深层组织外露。

1.2手术方法

手术均在臂丛神经阻滞麻醉及上臂气压止血带下进行，彻底清创，伴有骨折者先行骨折复位克氏针固定，有指动脉、神经及肌腱损伤者Ⅰ期修复。根据皮肤缺损面积设计皮瓣的大小及形状。以第5掌骨尺背侧为轴线，第5掌骨头颈处为旋转点，切取面积近端可至豌豆骨，远端至第5掌骨颈处，两侧距轴心线2.0 cm左右，最大切取面积约6.0 cm×4.0 cm。按设计先切开皮瓣近端，找到尺动脉腕背支并切断结扎，同时可携带尺神经手背支小指尺侧分支[4]，一并从深筋膜层由近端向远端游离，注意保护腱膜，使蒂部保留宽约1.0 cm的筋膜，分离蒂部至第5掌骨头颈处，保护小指尺侧动脉背侧支，吻合经明道旋转皮瓣覆盖创面间断缝合[5]，携带的尺神经手背支与创面内指神经或指背神经接合。皮瓣供区直接缝合或取前臂内侧中厚皮片游离植皮。

2 结果

本组14例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣术后第2天颜色稍暗，出现张力性水疱，经换药、松解缝线等治疗后好转。术后随访3～12个月，皮瓣色泽、质地与周围组织相似，无臃肿，耐磨性良好，两点辨别觉 8～12 mm（图 1-4）。

图1 术前创面

图2 术后创面

图3 术后1周创面

图4 术后2个月随访

3 讨论

3.1应用解剖学基础

尺动脉腕背支是豌豆骨近侧约4.0 cm处的尺动脉分出的尺动脉腕上皮支下行支的延续[6]，与尺神经背侧支伴行，沿途发出分支营养手背尺侧皮肤，形成第5掌骨尺背侧血管链，在第5掌骨颈平面与小指尺侧动脉背侧支吻合。皮瓣内含尺神经手背支，周围伴行微细动脉（滋养血管），并相互吻合构成血管链，保证皮瓣的可靠血供。皮瓣的静脉回流有浅、深两组，浅层为皮下静脉网形成，深层为皮支血管的伴行静脉。

3.2手术的优缺点

优点：⑴供区与受区皮肤颜色、质地相近，皮瓣厚度适中，一般不需Ⅱ期整形；⑵皮瓣携带尺神经手背支分支，与受区神经接合后远期可恢复皮瓣感觉；⑶皮瓣切取时不牺牲主要血管神经；⑷皮瓣切取在同一手术视野，手术操作简单，血管较恒定，皮瓣供血可靠，成活率高；⑸手术简单，不需吻合血管及二次断蒂，便于推广，符合创面修复原则。缺点：⑴损伤尺神经手背支分支，小指尺背侧感觉减退；⑵皮瓣供区位置暴露，术后瘢痕影响手部外观；⑶皮瓣转移距离有限，仅适用于小指近中节及环指近节皮肤软组织缺损的修复。

3.3手术注意事项

⑴皮瓣设计面积约大于创面20%[7]，皮瓣较长一边设计在血管轴心线上，有利于将血管神经包含在蒂部内，保证血管神经包含在蒂部中轴位；⑵切取皮瓣时，在肌腱腱膜表层切取，勿伤及腱周膜，防止影响术后皮瓣供区植皮成活；⑶蒂部携带宽约1.0 cm的筋膜，保证血供及静脉回流，皮瓣的形状可设计成“水滴”状，避免缝合后压迫蒂部，保证无张力缝合，同时在旋转血管蒂时，尽量避免呈锐角转移；⑷蒂部经明道转移至创面，在真皮下向两侧游离，切开关节位置皮肤时切口绕开关节，防止瘢痕影响关节活动；⑸切取皮瓣时不必切除尺神经手背支至环小指相对侧的分支，以减少对皮肤感觉的损伤；⑹术后严密观察皮瓣血运情况，一旦出现皮瓣暗红，有张力性水疱时，应加以处理，拆除蒂部张力高的缝线，松解皮瓣周围缝线，敷料包扎不宜过紧，可适当使用抗凝及抗血管痉挛药物。