闭合复位克氏针内固定治疗第5掌骨骨折

刘世豪，王旭东，巫文强，胡湘元，王文刚，罗壬满

（东莞市东南部中心医院 外三区，广东 东莞 523710）

掌骨骨折是临床急诊常见骨折，约占上肢骨折 的l/5，多见于青年男性，其中以第5掌骨骨折多见[1]。对于无明显移位的稳定性骨折，采用保守治疗常可获得良好的治疗效果。但对于掌侧成角严重，或有明显侧方或旋转移位的不稳定性骨折，多需复位后长时间石膏固定或手术治疗。临床上，对于第5掌骨骨折的治疗方法较多，疗效各异[2-3]。我们采用闭合复位克氏针内固定治疗不稳定的第5掌骨骨折，手术方法简单，手术创伤小，骨折愈合时间短，手部功能恢复好，可获得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组16例，男10例，女6例；年龄16～62岁，平均（30±5.2）岁。右手10例，左手6例；单纯闭合性骨折13例，合并软组织损伤3例。受伤原因：拳击伤8例，车祸伤5例，跌倒伤2例，砸压伤 1例。其中掌骨基底6例，掌骨干5例，掌骨头5例。16例影像学均见第5掌骨骨折断端掌侧成角＞45°，合并旋转畸形，骨折不稳定；其中6例骨折累及关节面。所有病例术后均于门诊随访复查1～12个月，平均6个月。

1.2手术方法

待肿胀消退后，16例均采用臂丛神经阻滞麻醉，取平卧位，上肢外展，上臂上段绑气囊止血带，常规消毒铺巾。闭合复位第5掌骨骨折，巾钳临时固定，C型臂X线机透视骨折复位满意后，于第5掌骨掌骨头与颈交界处两侧的侧副凹处予1.2 mm克氏针进针至第5掌骨基底部。若为稳定骨折，单一克氏针固定即可；若为斜形或螺旋形骨折，则行交叉克氏针固定。C型臂X线机透视复位及固定满意后，被动活动掌指关节，确定克氏针未穿入肌腱，剪除针尾，埋于皮下，针孔无需缝合。

术后石膏固定2～3周，常规予改善微循环等治疗，1周后待患手肿胀消退，被动行第5掌指关节活动，3周后主被动行患指活动，出院后门诊每隔4周复查DR片，待骨折愈合后取出克氏针。

2 结果

本组16例，13例获解剖复位，3例骨折对位达2/3以上，断端成角纠正，第5掌骨高度恢复，手术时间20～40 min，平均28 min。16例骨折术后均于门诊随访复查1～12个月，平均6个月，所有病例均于术后 1个月左右出现骨痂，术后6周拔除皮外克氏针，未见克氏针松动、针道感染。骨折平均愈合时间（2±0.8）个月，未见骨折畸形愈合、延迟愈合或不愈合。术后12个月手指功能评定依据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[4]评定：优13例，良3例。

典型病例：患者 男，22岁，因机器轧伤致右手肿胀、活动功能障碍1 d入院。查体：右手背尺侧周围肿胀明显，压痛（+），右手第5掌骨基底可扪及明显骨擦感，右小指伸屈活动受限，远端指体血运良好。外院DR片示：右手第5掌骨基底骨折，骨折向尺侧成角移位。入院后予石膏外固定、改善微循环及消肿处理。入院第5天，患手肿胀消退，择期于臂丛神经阻滞麻醉下行右手第5掌骨闭合骨折复位内固定术。先闭合复位第5掌骨骨折，取巾钳固定，C型臂X线机透视满意后，于第5掌骨桡侧侧副凹处1.2 mm斜形进针至基底固定，取1.0 mm克氏针于掌骨中段尺侧进针至桡侧基底预防感染。术后C型臂X线机透视，骨折复位良好，被动活动掌指关节，肌腱无激惹后，剪除针尾，埋于皮下。功能位石膏托外固定，予活血化瘀、改善微循环等处理。术后2周拆除外固定，指导功能康复训练，2个月复查DR片，第5掌骨恢复解剖复位，骨折骨性愈合，右小指主被动伸屈活动功能良好，无明显障碍，予克氏针拔除（图1-6）。

图1 术前手外观

图2 术前右手正位X线片

图3 术前右手斜位X线片

图4 术后手外观

图5 术后2个月X线片

图6 取出内固定手外观

3 讨论

3.1第5掌骨骨折的治疗现状

第5掌骨骨折常因较大的暴力传导所致，在临床上较为常见，临床治疗方法较多[5-8]。对于成角移位不明显的，大部分可采用闭合复位石膏或夹板外固定等保守治疗。临床上，对于稳定的、掌侧成角＜30°的第5掌骨头颈部骨折，采用石膏夹板固定或握绷带法固定常可取得满意的治疗效果[9-10]，但其固定时间较长，存在关节僵硬、肌肉萎缩、肌腱粘连及因无法较好复位导致畸形愈合的风险，适用于对外观要求低、强烈拒绝手术的患者。对于成角畸形严重，或有明显侧方移位、旋转畸形的不稳定性骨折，临床上多需手术治疗以达到更好复位，缩短固定时间，早期功能训练，以恢复较好的手部功能。手术治疗目前较常用的为切开复位克氏针内固定及接骨板螺钉内固定。接骨板螺钉内固定因其稳定性高、可早期功能康复训练及提前返回工作岗位等优点，受到部分学者的认可[11]。但因其需切开复位，掀开骨膜，手术过程中不可避免破坏骨折端血运，存在损伤关节囊及神经风险，术后易发生肌腱粘连，内固定常摩擦、激惹肌腱造成疼痛、活动障碍等缺点，需二次手术取出内固定，费用偏高，损伤较大。并且开放性手术术后遗留的瘢痕，往往成为年轻女性关注的焦点和拒绝手术的理由之一。顾玉东[12]提出手部骨折的治疗应满足：⑴力求解剖复位；⑵轻便又牢固的固定；⑶早期活动与功能训练。我们采用闭合复位克氏针内固定治疗第5掌骨骨折，无需切开暴露骨折端，未损伤骨折端血运，手术时间短，操作简便，术后恢复快，骨折平均愈合时间短，无明显的术后瘢痕，是治疗第5掌骨骨折较为理想的一种方法。

3.2闭合复位克氏针内固定治疗第5掌骨头颈部骨折的优点

闭合复位克氏针内固定方法因其具有手术操作简便，无需切开，价格低廉，效果良好等优点，广泛应用于临床。目前较常用的克氏针固定方法有逆行交叉固定法、逆行单根固定法、横行克氏针固定法、髓内克氏针固定法等。潘勇卫等[9]率先在国内报道了应用顺行髓内单枚克氏针固定，取得了良好的临床效果。我们在应用闭合复位克氏针内固定治疗第5掌骨骨折过程中，发现其具备以下优点：⑴侧副凹为进针点，该处平坦，且为松质骨，手术操作简便；⑵手术时间短，手术损伤较小；⑶不干扰掌指关节及伸肌腱活动，固定相对稳定，早期即可活动及功能训练；⑷不影响骨膜血运，无应力遮挡，符合骨折生物力学原则，骨折愈合时间短；⑸治疗费用低廉、住院时间短、社会效益好；⑹内固定拆除方便，门诊即可拆除，无需二次住院。

3.3闭合复位克氏针内固定治疗第5掌骨头颈部骨折的缺点

同样我们在临床中发现单根克氏针髓内固定治疗第5掌骨头颈部骨折诸多优势的同时也存在若干不足：⑴本术式对手法复位技术要求较高，只有准确复位并维持后，才能将克氏针准确置入；⑵术后克氏针针尾留置皮外，存在针道感染可能，需小心护理；⑶术中需多次反复透视，否则可能将克氏针打入关节囊内，损伤关节软骨；⑷术后仍需制动，早期活动存在断端移位风险。

综上所述，采用闭合复位克氏针内固定治疗不稳定性第5掌骨骨折，手术方法简便，价格低廉，手术时间短，不需切开，不破坏骨折端血运，符合骨折生物力学原则，术后恢复快，相对于切开复位内固定，手术创伤小，骨折愈合时间短,术后手指功能恢复好，是治疗第5掌骨骨折较为理想的一种方法。