游离桡动脉掌浅支皮瓣再造手指末节指腹

曲玉磊，刘永涛，宋坤修，马丙栋，赵多伟，刘小智，李修国

（滨州医学院附属医院 手显微外科，山东 滨州 256600）

手外伤中手指末节指腹缺损在临床较为常见，若创面有神经肌腱及骨质外露需进行皮瓣修复治疗，达到覆盖创面、恢复手指功能及外观的目的。随着穿支皮瓣理论和显微外科技术的进步，人们逐渐对手指软组织缺损提出了更高的修复要求，不仅要求皮瓣具有良好的功能和外观，同时还要最大程度保护供区。1993年Kamei等[1]首次采用桡动脉掌浅支大鱼际游离皮瓣修复手指软组织缺损，2002年许亚军等[2]采用桡动脉掌浅支大鱼际游离皮瓣修复手指软组织缺损，均得到良好效果。随着人们对游离桡动脉掌浅支皮瓣解剖的认识加深，并被广泛应用于手指创面修复[3]。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2017年1月-2018年6月我科收治的20例手指末节指腹缺损患者，其中男13例，女7例；年龄23～56岁，平均37岁。受伤原因：挤压及砸伤12例，电锯伤3例，切割伤5例。伤指：示指7例，中指9例，环指2例，小指2例。手指创面面积：1.7 cm×2.1 cm～2.7 cm×3.8 cm。平均就诊时间为3 h，入院均先予清创后消毒包扎，按时换药及抗感染治疗,待病情稳定后行游离桡动脉掌浅支皮瓣再造手指末节指腹术。

1.2手术方法

术前准备：完善相关术前检查，排除手术禁忌证，桡动脉掌浅支在距桡骨茎突约5.0mm处自桡动脉发出，经舟骨结节尺侧缘斜向鱼际处走行，术前可采用多普勒超声仪定位，明确桡动脉掌浅支起点及其穿支走行并标记，以便术中根据血管走行设计皮瓣。

受区清创：采用患肢臂丛神经阻滞麻醉，上臂上气囊止血带，首先行患指清创，清除坏死皮缘及创面水肿肉芽组织，依次用双氧水、生理盐水及稀碘伏交替冲洗三遍，取创面大小样布，显微镜下游离患指尺侧或桡侧指固有动脉、指背（掌）侧静脉、指固有神经备用，探查清楚后，温盐水纱布包裹覆盖创面。

皮瓣设计及切取：以术前多普勒超声仪探测到的桡动脉掌浅支走行为轴线，皮瓣设计面积大于样布周缘2.0 mm。按照皮瓣设计先在皮瓣近端桡侧缘切开显露桡动脉，显微镜下找到桡动脉掌浅支。沿桡动脉掌浅支走行向远端分离皮瓣，分离过程中注意观察及保护桡动脉掌浅支的穿支及伴行静脉和皮下浅静脉。在确认有穿支动脉及静脉进入皮瓣后切取皮瓣，在桡动脉浅支进入大鱼际肌前结扎切断，同时注意保留进入皮瓣的神经皮支。皮瓣周围软组织完全游离后，保留皮瓣蒂部掀起皮瓣。松止血带观察皮缘血运，确定皮瓣血运良好，分离皮瓣蒂部确保血管神经有足够长度后结扎血管并断蒂。供区直接缝合。

皮瓣移植：将皮瓣覆盖创面后，显微镜下吻合受区指固有动脉与桡动脉掌浅支或其穿支，吻合受区指背（掌）侧静脉与桡动脉掌浅支伴行静脉或皮下浅静脉两根，接合受区指固有神经与神经皮支。放松止血带观察动脉吻合口无渗血，静脉吻合口通畅，皮瓣张力适中，皮缘渗血良好，无张力状态下缝合皮瓣。

1.3术后处理

术后抬高患肢，绝对卧床7 d，禁烟环境，患指持续烤灯照射。常规应用抗炎、抗凝、抗血管痉挛及改善微循环药物等对症处理，对修复神经患者给予营养神经对症治疗。

2 结果

20例皮瓣均成活，无一例出现动静脉血管危象，供区及受区均Ⅰ期愈合。术后随访6～12个月，平均9个月，患者皮瓣质地柔软，外观好，功能佳，触痛觉恢复较好；供区仅留有线性瘢痕且隐蔽，腕关节屈伸功能较术前未见异常。末次随访皮瓣两点辨别觉6～9 mm，平均7 mm。按中华医学会手外科学会手功能评定试用标准评定[4]：优15例，良5例。

典型病例：患者1女，43岁，因挤压伤致左手中指软组织缺损1 h余入院。专科检查：左手中指末节指腹软组织缺损，约2.8 cm×1.8 cm，指甲及大部分甲床缺损。入院首先清创消毒包扎，给予按时换药及抗感染治疗，待病情稳定后行游离桡动脉掌浅支皮瓣再造手指末节指腹术。术中行左手中指清创及末节指骨残端修整，按创面设计3.0 cm×2.0 cm的游离桡动脉掌浅支皮瓣。按上述方法切取皮瓣，然后将皮瓣覆盖创面，吻合桡动脉掌浅支与指固有动脉、吻合桡动脉掌浅支伴行静脉或皮下浅静脉与指背静脉两根、接合神经皮支与指固有神经，供区直接缝合。术后皮瓣顺利成活，随访观察皮瓣质地柔软、外观好、功能佳，皮瓣两点辨别觉达7 mm，手功能评定为优。供区留有线性瘢痕且隐蔽，腕关节屈伸功能未见异常（图 1-6）。

患者2男，29岁，因挤压伤致右手小指软组织缺损8 h余入院。专科检查：右手小指末节指腹软组织缺损，约3.5 cm×1.0 cm，指甲及甲床存在。入院先清创消毒包扎，给予按时换药及抗感染治疗，待病情稳定后行游离桡动脉掌浅支皮瓣再造手指末节指腹术。术中先行右手小指清创，按创面设计4.0 cm×1.5 cm的游离桡动脉掌浅支皮瓣。按上述方法切取皮瓣，然后将皮瓣覆盖创面，吻合桡动脉掌浅支与指固有动脉、吻合桡动脉掌浅支伴行静脉或皮下浅静脉与指背静脉两根、接合神经皮支与指固有神经，供区直接缝合。术后皮瓣顺利成活，随访观察皮瓣质地柔软、外观好、功能佳，皮瓣两点辨别觉达8 mm，手功能评定为优。供区留有线性瘢痕且隐蔽，腕关节屈伸功能未见异常（图7-12）。

3 讨论

手指末节指腹缺损修复要考虑外观、功能、感觉等情况，是手外科医生经常面临的难题，临床上常采用腹部带蒂皮瓣、指固有动脉逆行岛状皮瓣等传统方式修复。腹部带蒂皮瓣具有操作简单易成活的优点，但存在二次断蒂，增加了患者心理及经济负担，且皮瓣无感觉，外观不满意需再次修整等缺点[5]。指固有动脉逆行岛状皮瓣具有操作简单，无需二次断蒂等优势，但存在牺牲1条指固有动脉、有的患者会出现手指瘢痕挛缩等弊端。因此目前一般不建议采用以上方法修复手指末节指腹缺损。游离桡动脉掌浅支皮瓣再造手指末节指腹术，具有术后受区功能及外观较好、供区损伤小等优点，因此逐渐成为临床解决手指末节指腹缺损修复难题的较好选择。

图3 皮瓣切取

图4 皮瓣切取

图5 皮瓣修复

图6 术后随访

图7 术前创面

图8 皮瓣设计

图9 皮瓣切取

图10 皮瓣修复

图11 术后随访

图12 术后随访

解剖研究发现桡动脉掌浅支在腕部分为腕横纹皮支与大鱼际皮支，且解剖位置较为恒定。桡动脉掌浅支从桡骨茎突近端（12.52±4.97）mm处恒定发出，在舟骨结节尺侧斜行于大鱼际桡侧，恒定发出1～4条穿支营养大鱼际处，这是该皮瓣设计的解剖学基础[6]。该皮瓣回流静脉有桡动脉掌浅支伴行静脉和皮下静脉，且存在有2条伴行静脉[7]。此外，支配该皮瓣的神经有桡神经浅支、前臂外侧皮神经、正中神经掌皮支[8]，以携带正中神经掌皮支的皮瓣修复后效果最好[9-10]。

我们认为游离桡动脉掌浅支皮瓣再造手指末节指腹有以下优势：⑴供、受区位于同一个手术区域，手术简便且血管解剖恒定；⑵皮瓣颜色、质地与手指相近，术后皮瓣外观恢复较好；⑶皮瓣具有两套静脉回流系统，且管径匹配度良好；⑷对于存在神经损伤患者，皮瓣可携带神经皮支，术后皮瓣感觉恢复良好，且不影响供区感觉[9]；⑸供区位于腕部掌侧，可直接缝合，术后留有线性瘢痕且位置较隐蔽，对腕部屈伸活动影响较小，符合手指软组织缺损的修复原则[10]。但同时也存在一些缺点：⑴皮瓣切取面积较小，仅适用于小面积软组织缺损，若切取面积较大，供区需要植皮；⑵对术者的解剖学基础和显微外科操作技术要求较高。

手术要点：⑴术前需采用多普勒超声仪探测桡动脉掌浅支，明确桡动脉掌浅支及穿支走行，以免因个体差异影响手术[11]；⑵皮瓣切取面积比受区要适当放大，一般大于受区取样样布2.0 mm；⑶建议在显微镜下切取皮瓣，避免误伤血管神经；⑷建议吻合2条或以上静脉，以预防因静脉回流障碍发生皮瓣静脉危象。