微型钢板与克氏针治疗掌指骨骨折的疗效对比分析

龙　浩　董伟强　白　波　余楠生

[摘要] 目的:探讨应用微型钢板及克氏针治疗各种掌指骨骨折的不同疗效。方法:47例(62处)掌指骨骨折,其中开放性骨折19例(24处),闭合性骨折28例(38处),合并严重软组织损伤或肌腱损伤10例(13处)。分为微型钢板固定组27例(34处)及克氏针组20例(28处)。采取伤口清创,微型解剖钢板螺丝钉系统内固定术及克氏针治疗,对比其疗效。结果:全部病例骨性愈合,以TAM为评定标准,微型钢板组中优为20例,良10例,优良率为88.2%。克氏针组中优为12例,良7例,优良率为67.8%。结论:在掌握好适应证的前提下,使用微型钢板切开复位内固定治疗各种类型的掌指骨骨折术后骨折愈合时间、关节功能的恢复程度及伤口感染情况明显优于克氏针组。

[关键词] 掌骨;指骨;微型钢板;骨折内固定术

[中图分类号] R274.11

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721(2009)08(a)-085-03

掌指骨骨折临床常见,特别是开放性骨折或合并严重软组织及肌腱损伤则处理上较为困难,手部活动功能恢复情况亦不乐观。1998年2月～2008年9月,我院对掌指骨骨折47例(62处)分别应用微型解剖钢板及螺丝钉内固定系统及克氏针治疗,术后予3～14个月随访,了解其治疗效果,现报道如下:

1 资料与方法

1.1临床资料

本组47例(62处)掌指骨骨折,男33例,女14例,年龄16～62岁,平均34.2岁。其中开放性骨折19例(24处),闭合性骨折28例(38处),合并严重软组织损伤或肌腱损伤10例(13处)。掌骨骨折20例(26处),指骨骨折27例(36处)。受伤机制:重物砸伤18例,机器碾压伤14例,电锯伤8例,车祸伤7例。分为微型钢板固定组27例(34处)及克氏针组20例(28处)。采取伤口清创,分别采用微型解剖钢板螺丝钉系统内固定术及克氏针治疗。

1.2治疗方法

本组病例包括闭合性骨折及开放性骨折,部分病例合并严重的软组织或肌腱损伤,伤区一般条件较差,局部有污染。钢板内固定组:对单纯性闭合性骨折,予石膏外固定及消肿止痛处理后1周内行切开复位微型解剖钢板内固定术。对开放性骨折,根据伤区条件处理。如基本条件允许,选择急诊伤口清创、一期切开复位微型解剖钢板及螺丝钉系统内固定术。如伤区条件较差,则伤口清创、石膏外固定,待伤口愈合后再行切开复位微型解剖钢板及螺丝钉系统内固定术。对合并肌腱损伤者,作二期手术,于患指背侧作“S”型皮肤切口,探查肌腱组织,剥离骨膜清楚显示骨折处,刮除干净断端肉芽组织,整合骨折复位,将微型解剖钢板塑型后置于背侧,钻骨洞以配套螺丝钉固定。重新行伸肌腱吻合。内固定后的骨缺损处理:于髂骨取松质骨植骨。克氏针组:骨折复位后,用电钻使2根克氏针分别自掌指骨基底部远侧的尺侧面和桡侧面穿出1～2 mm,针不穿过关节面[1]。所有病例术前术后均使用抗生素预防感染。术后随访了解手部功能恢复,以国际手外科手指总主动活动度(total active movement,TAM)为标准评定术后功能恢复的程度[2],优:活动范围正常;良:TAM>健侧75 %;可:TAM>健侧50%;差:TAM<健侧50%。

1.3术后处理

钢板内固定组:合并肌腱断裂或严重的粉碎性骨折的病例术后2～3 周。去除石膏后进行功能锻炼。其他病例无外固定,术后第2天即可功能练习,指导患者行主动及被动伸屈锻炼。合并肌腱损伤者术后以石膏固定,将腕关节固定在背伸40°,主动屈曲指间关节,在保护下被动伸指间关节[3]。主动及被动运动结合,早期以指关节的被动运动为主,逐渐增加关节的主动曲伸运动。克氏针组予石膏固定4～6周,主动进行功能锻炼。

2 结果

出院后随访3～14个月(平均7.8个月),术后X线复查发现骨折处骨性愈合,骨折平均愈合时间为4.3周。内固定物无松脱断裂。钢板固定组27例34处骨折中优为20处,良为10处,3处为可,1处为差,优良率为88.2%。开放性骨折2处感染,闭合性骨折无感染,感染率为5.88%。克氏针组:骨折平均愈合时间为6.9周。按TAM评分,优12处,良7处,可5处,差4处,优良率为67.8%。开放性骨折4处感染,闭合性骨折有1处发生针孔感染,感染率为17.8%。

3 讨论

掌骨指骨骨折为最常见的骨折,如果骨折累及掌指关节而未经恰当处理则影响较大[4],因此,如何正确处理掌指骨骨折,有效恢复手部功能是是骨科医生需要研究的重要课题。

3.1微型解剖钢板治疗闭合性掌指骨骨折骨折的优势

治疗掌指骨骨折,临床处理时应遵循以下原则[5-6]:认真选择开放复位手术的适应证,进行足够及合理的固定,有保护性措施的早期积极功能练习。传统上,骨科医生在治疗掌指骨骨折时多采用石膏外固定、克氏针等方法,但亦常发现指间关节僵硬、创伤性关节炎及手部活动功能下降等并发症。如何解决过长时间的外固定,降低手部废用性功能损失是掌指骨治疗亟待解决的问题。

1973年,Heim等人首先报道使用微型螺丝钉固定手部骨折。近年来,微型解剖钢板以其结构良好,使用方便,与骨折面较为妥帖,方便应用于近关节的掌指骨骨折,并能即时提供坚强固定等优点而受到人们的重视。Carlo Trevisan使用微型钢板螺丝钉系统开放复位内固定术治疗一组稳定的、关节外的、无严重软组织损伤的闭合性掌指骨骨折,证实效果令人满意,93%的患指握力完全恢复,大多数病例无功能缺失[7]。Virak Tan对28例关节内掌指骨骨折使用开放复位内固定术,取得良好效果,特别是掌指关节周围的骨折经治疗后获得了较好的预后。认为使用微型钢板的开放复位内固定术是治疗掌指骨骨折的最优选方法[8]。

微型解剖钢板可以提供牢靠的内固定,减少了手部的固定面积,缩短了外固定时间;微型钢板体积小、厚度薄,在尺寸上与掌指骨较为匹配;由于局部的空间占用少,对软组织的干扰亦小;骨干的背侧是张力侧,微型钢板固定在背侧符合生物力学的设计;微型钢板固定时不通过关节,不会损伤掌指关节及指间关节;钢板放置在骨干侧部可以达到坚强的内固定[9],不干扰肌腱的运动,为术后早期功能联系提供了必要条件;钢板螺丝钉系统具有加压作用,保持骨折块间的接触,提高骨折愈合的机会。

3.2微型解剖钢板适用于开放性骨折、粉碎性骨折、合并肌腱损伤及关节内骨折

手部开放性骨折、合并肌腱损伤或关节内骨折的情况很常见。是否在上述情况中使用微型钢板治疗,临床医生仍有争论。有部分作者认为,粉碎性骨折、开放性骨折及软组织损伤者治疗效果较差,使用微型钢板治疗开放性掌指骨骨折会增加感染风险。但亦有不同的报道,Keith S等人使用钛钢板治疗16例掌指骨骨折,治疗效果理想,认为在开放性掌指骨骨折中使用微型钢板并不会比闭合性骨折增加感染的风险高[10]。

一般来说,处理开放性掌指骨骨折,粉碎性掌指骨骨折、伴有复合性损伤、粉碎性骨折或骨质缺失的复杂情况,应优先选择可以达致解剖复位及愈合的方法[11],而微型钢板可以提供坚强、稳定及安全的内固定环境,相对克氏针而言,可获得更高的生物力学固定[12]。由于微型钢板比克氏针的生物力学稳定性高,可以达到牢固的固定,特别是处理骨缺损时具有一定的优势,使用微型钢板螺丝钉系统可以方便地固定骨碎块或者进行植骨,骨碎块的固定可以获得更高的稳定性,利于骨缺损的修复及骨折的愈合。

牢固的内固定对早期的功能练习起到重要的作用,对粉碎性骨折的适当固定更为重要。在开放复位内固定手术时应注意仔细操作,对于可以复位的骨折块可以用1枚螺钉进行固定;存在骨质缺失者,宜行植骨术修复缺损。

肌腱损伤的修复需要一个稳定的支撑,微型钢板的应用可以帮助达致这一目的。在稳固的内固定条件下,可以进行肌腱的修复吻合,早期进行功能练习。早期进行系统的康复治疗能有效限制瘢痕增生和挛缩[13],对促进肌腱功能的恢复很有好处。

关节内骨折的处理一直是个棘手的问题。合理固定、不增加关节损伤是治疗关节内骨折的基本前提。微型钢板固定不损伤关节面,可以提供牢固固定,是治疗关节损伤的理想选择。

3.3减少使用微型解剖钢板所致的风险

使用微型解剖钢板治疗掌指骨骨折仍然具有一定的风险,主要表现在:感染、骨不连、关节伸展缓慢及关节僵硬的并发症。有研究指出,僵硬是使用钢板固定的最重要的并发症,它与病人软组织损伤及其职业有关[14],并且在一些涉及关节面或关节内的骨折中使用出现并发症的机会较高[15]。

广泛的软组织剥离会增加纤维组织增生的风险[16],影响屈肌腱及伸肌腱的滑动功能,因此术中操作要细致,仔细保护软组织,避免软组织损伤及过大张力影响肌腱的滑动功能。微型钢板过于接近关节必然引起关节运动功能的减低[17],在放置钢板时可尽量远离关节,减少对关节活动的干扰。

开放性骨折感染的发生与伤区局部的正确处理密切相关。我们的体会是:高质量的伤口清创及软组织处理是预防术后感染的关键。在伤口清创时注意保护好手部的软组织,去除已经坏死的皮肤软组织,保留有生机的组织。在局部软组织损伤严重的情况下,可以先行伤口清创,加强抗感染消肿处理。在软组织条件不佳的情况下,可待局部软组织条件稳定后二期内固定手术,本组病例内固定手术时机均选择在伤口愈合后3周左右,此时手术的成功率较一期清创内固定为高。

掌指骨骨折类型多样,情况不尽相同,在选择治疗方案时宜因地制宜,根据病人骨折区的局部条件综合考虑作出对病人最优的治疗方案,选择合适的病例和配套的钢板螺丝钉内固定系统,使病人获得牢固的固定及早期的功能练习,最大限度恢复手部活动能力。

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