D-二聚体在急危重症病人病情严重程度及预后评估中的应用价值分析

徐波 吴明瑞（通讯作者）

（鄂东医疗集团黄石市中心医院〈湖北理工学院附属医院〉急诊科 湖北 黄石 435000）

急危重患者因短时间内机体受到严重损伤，很快会出现凝血功能异常，快速、准确地评估急危重症患者病情，及时高效地进行救治，是急诊科医生要解决的一个重要问题。D-二聚体显著升高时，提示患者存在严重的凝血功能障碍，往往提示预后不良[1]。急性生理学和慢性健康状态评价（acute Physiologic and chronic health scoreⅡ，APACHⅡ）评分主要用于评价危重症患者病情严重程度，目前已广泛的应用于急诊及ICU的患者，但其由于自身的局限性，对于急诊患者来说过于复杂。如何通过找到快速的评价指标，以评估危重症患者的严重程度、判断预后，对临床有重要意义。本文观察了D-二聚体在急危重症病人病情严重程度及预后评估中的应用，探讨D-二聚体联合APACHEⅡ评分在评价急危重患者病情严重程度及预后判断的意义。

1.资料与方法

1.1 一般资料

2016年3 月—2018年2月我院急诊科接诊的经初步救治后收入ICU治疗的符合纳入标准的急危重症病人。本研究共纳入危重症病人306例，其中男185例，女121例，按预后将病人分为生存组（生存组是指经治疗后病情较入院时好转，生命体征稳定后出院或转专科继续治疗者）与死亡组，生存组269例，死亡组37例，平均年龄58.36±14.68岁。

1.2 纳入标准

入选标准：①24h内新出现意识障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜7分；②呼吸＞24次/min或已经发生呼吸衰竭；③循环功能衰竭，心率＞150次/min或＜40次/min，收缩压＜90mmHg（1mmHg=0.133kPa）；④严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者；⑤APACHⅡ评分≧10分；⑥严重颅脑创伤、严重多发伤。

1.3 排除标准

①年龄＜18岁；②恶性肿瘤患者；③原有凝血功能障碍者；④使用抗凝血药物，如华法林等。

1.4 方法

收集符合标准病人的性别、年龄、既往病史，记录并分析入院急诊科即时及24h内病人的生命体征，入院诊断以及所检测的血常规、生化指标、D-二聚及凝血功能等指标。所有病例于人选即刻取肘静脉血，D-二聚使用罗氏公司的POCT检测仪检测，＞0.4mg/L为阳性，凝血功能、血常规、血生化等送检验科检测。凝血功能正常范围PT 8～14s、APTT 26～40s、TT 10～18s、FIB 2～4g/L。取病人来院24h内最差生命指标进行APACHEⅡ评分。

1.5 统计学方法

2.结果

2.1 一般情况

本研究共纳入急危重症病人306例按预后将病人分为生存组与死亡组。两组病人性别、年龄及病种分类等资料无显著差异（P＞0.05）；死亡组病人APACHEⅡ评分显著高于生存组（P＜0.05），见表1。

表1 生存组与死亡组病人一般情况比较

2.2 两组病人血小板、凝血功能指标、D-二聚体比较

与生存组比较，死亡组血浆PT、D-二聚体水平升高，PLT、FIB水平下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而APTT、TT两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 生存组与死亡组病人凝血功能相关指标比较（）

表2 生存组与死亡组病人凝血功能相关指标比较（）

相关指标 生存组（n=269）死亡组（n=37） t P D-D（mg/L） 6.48±5.26 9.23±6.53 5.224 ＜0.01 PT（s） 12.26±3.52 14.48±4.75 2.978 ＜0.05 APTT（s） 33.64±5.87 36..36±4.98 1.650 ＞0.05 TT（s） 13.8±3.11 16.21±4.23 1.231 ＞0.05 FIB（g/L） 2.46±1.02 1.72±0.94 2.682 ＜0.01 PLT（×109个/L） 215.42±85.25165.16±74.39 3.415 ＜0.01

2.3 预后独立危险因素分析

以危重症病人预后为因变量，以入院3d后复查时两组之间有显著性差异的指标为自变量进行二分类Logistic回归分析，拟合回归方程Logit（P）=14.725＋0.498χ1＋0.029χ2，详情见表3。

表3 生存组与死亡组病人预后独立危险因素分析

2.4 危重症病人死亡风险预测模型

以D-二聚体、APACHEⅡ评分及二者联合预测病人预后，使用ROC曲线评价D-二聚体，APACHEⅡ评分及二者联合预测危重症病人预后的临床价值；二者ROC曲线下面积分别为：D-二聚体0.873（P=0.000），95% CI（0.804～0.941），最佳界值为7.58mg/L，敏感度和特异度分别为81.3%和81.0%；APACHE Ⅱ评分0.926（P=0.000），95% CI（0.876～0.976），最佳界值为17.5分，敏感性和特异性分别为81.1%和94.1%；联合预测0.964（P=0.000），95% CI（0.938～0.990），最佳界值为0.0858，敏感度和特异度分别为91.9%和87.0%。

3.讨论

急危重病人机体短时间内受到多重损伤，病死率较高，有人研究ICU住院患者14%在住院期间死亡，其中74%为初始即收入ICU者[2]。部分患者初始症状不严重，易被忽视，但病情发展迅速，为防止潜在的病情迅速恶化，迫切需要及时了解危重患者病情发展趋势，因此评估危重患者疾病严重程度和预后、识别死亡危险因素对临床医生有很大价值。

APACHEⅡ评分常被用来评估危重患者病死率，其分值与病情严重程度密切相关，分值越高，病情越严重，死亡风险越大。然而它相对复杂，评分指标多，主观性大，对预测个体死亡有一定偏差。近年来D-二聚体、凝血功能等生物标记物在评价危重患者预后的价值中越来越引起人们的关注。危重患者早期既有凝血功能紊乱，凝血系统激活引起纤维蛋白沉积在各种器官，从而导致多脏器功能损伤和系统性炎症反应。本研究发现，与存活组比较，死亡组PT延长、D-二聚体升高、FIB下降，血小板减少，差异有统计学意义（P＜0.05），APTT、TT升高，差异无统计学意义（P＞0.05）。

临床常见的急性多器官功能衰竭多由炎症介导，其发生和发展是一个由炎症反应、凝血活化、纤溶抑制相互作用形成的级联反应过程[3]。而凝血功能紊乱作为急性多器官功能衰竭的常见临床表现，同时也是其重要的触发因素，有研究发现凝血因子与炎症因子等起源于同一遗传基质，大多数凝血因子与炎症因子都有同源结构[4]。早期由于危重症病人体内大量细胞因子的释放，炎症因子与凝血过程交叉激活，造成凝血功能紊乱。

D-二聚体是高联纤维蛋白特异性降解产物，其含量增加反映体内血栓形成和继发纤溶亢进的存在，近年来多项临床研究发现，多种严重疾病的进展与D-二聚体变化呈正相关[5]。临床中重要脏器衰竭伴随着死亡率增加，APACHEⅡ评分是评价危重症病人的有效综合指标，可以反应重要脏器衰竭的进程以及有助于准确预计ICU中病人死亡率[6]，本研究中死亡组病人APACHEⅡ显著升高，与此相符。

本研究通过建立Logistic回归分析模型，筛选出影响危重症病人预后不良的独立危险因素D-二聚体与APACHEⅡ评分，并得出拟合方程Logit（P）=14.725+0.498χ1+0.029χ2，将D-二聚体、APACHEⅡ与拟合预测值纳入ROC曲线分析显示，D-聚体、APACHEⅡ评分呈正相关，与魏红艳等人的研究一致[7]，二者联合预测性能大于单独预测，而联合诊断其灵敏度与特异度均＞87%，D-二聚体及APACHEⅡ的异常升高往往提示病人预后不良。

综上所述，D-二聚体、PLT及凝血功能相关指标是急危重症病人预后相关危险因素，其中D-二聚体可以在床边检测，快速方便，对危重病人的病情评估有良好的应用价值，早期、快速、准确地进行病情评估与预测，及早进行积极干预，防止病情进一步恶化，降低病死率，在临床上具有较高的应用价值。