1例核型中增加了部分Y其表型为女性的遗传学病因分析

薛原 史逸燕 朱湘玉 王皖骏 李洁（通讯作者）

（南京大学医学院附属鼓楼医院妇产科遗传室 江苏 南京 210008）

XXY是最常见（约80%）克氏综合征（Klinefelter’s syndrome，KS）的核型，并认为这是男性不育最常见的遗传原因[2]。由于含有Y染色体，该综合征的患者几乎均为男性表型，是男性性腺发育不良最为常见的原因，患者在青春期前表现基本正常，仅少部分智力发育落后，而女性表型的47，XXY则极为罕见[1]，至今全球仅报告15例，可能的原因是雄激素不敏感综合征或SRY基因缺失或突变[3-4]。我们综合应用染色体核型分析、荧光原位杂交技术（fluorescence in situ hybridization，FISH）及染色体微阵列法（chromosome microarray analysis，CMA）对1例表型为女性，核型为46，XX，add（22）（p11.2），增加部分为Yp-的患者进行综合分析，报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，26岁，因婚后3年不孕来我院就诊。身高150cm，其智力、外形无异常，第二性征均正常。其父母非近亲结婚，妊娠时父母年龄均低于30岁，无流产史，体健，育1男5女，其中两女已结婚生子，否认有家族遗传史。月经不规律，月经史：15 4～5/30～45，量正常，轻度痛经。妇科B超显示子宫大小为56mm×58mm×42mm，右侧卵巢24mm×21mm×18mm，内见5个液性暗区，左侧卵巢23mm×29mm×15mm，内见6个液性暗区。输卵管造影显示左侧输卵管通而不畅，右侧输卵管不通。性激素均正常，检查结果（正常范围）如下，卵泡刺激素：6.02mIU/ml（2.8～14.4mIU/ml），黄体生成激素：2.60mIU/ml（1.1～11.6mIU/ml），雌二醇：44.23pmol/L（0～587pmol/L），泌乳素12.73ng/ml（1.9～25ng/ml），睾酮0.31ng/ml（0.1～0.9ng/ml）。

1.2 方法

1.2.1 染色体核型分析 抽取患者外周血进行淋巴细胞培养，常规染色体制备，G显带。计数20个中期分裂相，分析5个核型。根据人类细胞遗传学国际命名体系（ISCN2016）分析标准确定染色体核型。

1.2.2 FISH分析 根据标准步骤操作，探针采用CEP18（18p11.1-q11.1，蓝色荧光探针），Vysis CEP X（Xp11.1-q11.1，绿色荧光探针），Vysis CEP Y（Yp11.1-q11.1，橙色荧光探针）对患者染色体进行FISH分析。荧光显微镜下观察结果，应用Case Data Manager 5.0图像分析软件采集和处理图像。分析50个细胞中期分裂相。

1.2.3 染色体微阵列分析 抽取患者外周血2ml，按照试剂盒（Qiagen，51106）说明书操作方法提取基因组DNA。应用Thermo Fisher 公司的 Cytogenetic CytoScanTM 750K Array 全基因芯片按照标准操作流程完成检测。检测过程包括：消化、连接、PCR、纯化、片段化、标记、杂交和洗染扫描。使用Chromosome Analysis Suite（ChAS）3.3软件进行分析，查询数据库（OMIM、DGV、DECIPHER、UCSC、ClinGene等）进行检索和结果判读。

2.结果

2.1 染色体核型分析结果

患者核型为46，XX，add（22）（p11.2）（图1）。

图1 外周血染色体G显带核型 46，XX，add（22）（p11.2）箭头示add（22）。

2.2 FISH分析结果

用X、Y、18号染色体着丝粒探针对外周血中期细胞进行检测，X染色体着丝粒绿色探针Vysis CEP X（Xp11.1-q11.1）出现2个信号，18号染色体着丝粒蓝色探针CEP18（18p11.1-q11.1）出现2个信号，Y染色体着丝粒橙色探针Vysis CEP Y（Yp11.1-q11.1）未出现信号（图2）。提示不存在Yp11.1-q11.1区域，无SRY基因。

图2 外周血中期细胞分裂相FISH检测结果，蓝色箭头示18号染色体，绿色箭头示X染色体。

2.3 染色体微阵列分析结果

患者染色体微阵列检测结果为arr[hg19]（X）x2，Yq11.21q12（14，498，416-59，373，566）x1（ 图 3）。 提 示患者为XXYp-，Y染色体缺失区域为Yp11.31-q11.21，涉及9个OMIM 基因，SRY，RPS4Y1，ZFY，TGIF2LY，PCDH11Y，AMELY，TBL1Y，PRKY，TSPY1。综合以上患者核型结果为46，XX，der（Y；22）（q11.21；p11.2）。

图3 染色体微阵列分析图，患者额外增加了Yq11.21q12（14，498，416-59，373，566），Yp11.31q11.21（2，650，424-14，498，415）区域缺失（红色代表缺失）。

3.讨论

47，XXY的个体通常表现为男性，只有很少见的情况下表型为女性。性别是由精子中所带有的性染色体决定的，一般来说一个个体的体细胞中无论有几条X染色体，只要有Y染色体就决定男性表型（睾丸女性化患者除外）。因为Y染色体的短臂上有一个性别决定区域Y，即SRY（sex-determining region Y）。原始性腺具有双潜能，SRY基因决定其分化为睾丸或卵巢[5]。全球报导的15例女性表型的47，XXY中9例是雄激素不敏感综合征，2例SRY基因缺失[4,6]，1例是由于X-Y交换而导致其SRY基因的中断[7]。XXYp-的女性报道就更加罕见，尤其是Y与常染色体易位。大多数Y;22易位在45，X，t（Y;22）的男性中被报道，一般具有不育，异常或延迟性发育，或身材矮小等表型[8]。目前全球只有Juwon Kim于2010年报道了一例核型为46，XX，der（Y;22）（q10;q10），表型为女性的患者[9]，该患者年龄为7岁9个月，由于性早熟而就诊。

本例患者染色体微阵列检测提示待测者为XXYp-，Y染色体缺失区域为Yp11.31-q11.21，涉及9个OMIM基因，SRY（480000），RPS4Y1（470000），ZFY（490000），TGIF2LY（400025），PCDH11Y（400022），AMELY（410000），TBL1Y（400033），PRKY（400008），TSPY1（480100）。其智力、外形无异常，第二性征、卵巢与子宫均正常，这可能就是由于SRY等基因的缺失[10]，且该患者X染色体拷贝完整，使性腺在胚胎发育的第8周分化为卵巢，从而表型为女性。

Rottger等报道过一个病例，一位染色体核型为47，XXY，SRY基因缺失的女性，其母亲染色体核型也为47，XXY核型，SRY基因缺失[7]，从而我们认为该患者有正常生育能力。该患者通过植入前遗传学检测（PGT，preimplantation genetic testing）已于2019年2月14日分娩出一染色体正常的女婴。

在染色体核型分析中使用传统的G显带方法时，当存在未知片段的增加时，我们很难判断增加的内容及其临床意义，应使用FISH、CMA等更先进的技术，以确定其是否可能会导致有害的影响。分子遗传学和经典细胞遗传学方法在临床诊断中的结合使用，可以更精确地描绘出异常的染色体，以给予患者更准确的遗传咨询。