自由体位配合无创接生对初产妇分娩结局的影响

冉秀文 官婵婵 徐思思 刘志娟 聂聪

[摘要] 目的 探討自由体位待产配合无创接生技术对分娩结局的影响。 方法 选择2013年1月～2017年12月在新疆克拉玛依市中心医院产科住院分娩的头位、单胎、初产妇共3514例，根据自由体位待产和无创分娩技术开展的时间点分为两组，其中2015年1月～2017年12月采用自由体位待产配合无创接生技术2125例产妇为观察组，2013年1月～2014年12月采用传统平卧床式待产配合传统接生技术1389例产妇为对照组。比较两组产妇在会阴侧切率、会阴裂伤程度、会阴愈合情况、产后2 h出血量、产程时间、平均住院日、新生儿窒息发生率及新生儿产伤发生率的差异。 结果 两组会阴侧切率、会阴愈合及会阴裂伤发生率比较，差异均有高度统计学意义（P < O.01）。观察组产妇的第一产程、第二产程及平均住院日均短于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。两组研究对象的产后2 h出血量、新生儿产伤、新生儿窒息的差异均无统学意义（P > O.05）。 结论 自然分娩产妇采取自由体位待产配合无创接生技术，可以降低会阴侧切率，改善产妇会阴舒适度，同时能有效加速产程，有效缩短平均住院天数，值得临床广泛推广应用。

[关键词] 自由体位;无创接生;初产妇;分娩结局

[中图分类号] R714.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）01（c）-0094-04

Effect of free position combined with non-invasive delivery on the outcome of primiparas delivery

RAN Xiuwen1   GUAN Chanchan1   XU Sisi1   LIU Zhijuan1   NIE Cong2

1.Department of Obstetrics， Karamay Central Hospital of Xinjiang， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Karamay   834000， China; 2.Department of Obstetrics， Xiangya Hospital Central South University， Hu′nan Province， Changsha   410008， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of free position combined with non-invasive delivery technique on delivery outcome. Methods A total of 3514 cases of head-position， singleton and primipara in the Department of Obstetrics of Karamay Central Hospital of Xinjiang from January 2013 to December 2017 were divided into two groups according to the time points of free position waiting for delivery and non-invasive delivery technology. A total of 2125 primiparas with free posture and non-invasive delivery technique were used as the observation group from January 2015 to December 2017， 1389 primiparas with traditional bed waiting for delivery combined with traditional delivery technique from January 2013 to December 2014 were used as the control group. The differences in perineal lateral incision rate， degree of perineal laceration， perineal healing， postpartum bleeding volume， labor process time， average hospital stay， incidence of neonatal asphyxia and neonatal injury were compared between the two groups. Results There were highly statistically significant differences in lateral perineal incision rate， perineal healing and perineal laceration between the two groups （P < 0.01）. The first and second stages of labor and the average daily hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in postpartum bleeding volume， neonatal birth injury and neonatal asphyxia between the two groups （P > 0.05）. Conclusion The free position waiting for labor combined with non-invasive delivery technique can reduce the rate of lateral perineal incision， improve the comfort of perineum， accelerate the process of labor and shorten the average hospitalization days effectively. So， it is worth popularizing and applying widely in clinic.

[Key words] Free position; Non-invasive delivery; Primipara; Delivery outcomes

母婴安全是评价产科工作质量的标准之一。1996年世界卫生组织（WH0）就在《正常分娩实用守则》中指出会阴侧切是妇女在分娩过程中最常见的损伤，并鼓励采取进行自由体位的待产分娩方式，提出自由体位使产妇更舒适，更符合生理体位，有利于自然分娩[1-2]。2010年中国妇幼保健协会开展《促进自然分娩中国行》，推荐使用由美国妇产科学院院士范渊达教授倡导的无保护会阴分娩法[3]，其理念为助产士在接生时手不再向会阴施压，只需控制胎头娩出速度，尽量减少不必要的医疗干预。2014年10月新疆克拉玛依市中心医院（以下简称“我院”）借助援疆助产专家之力，开始学习并逐步推广自由体位待产配合无创接生技术，经过3年实施，对自由体位待产配合无创接生技术与传统体位待产接生技术对会阴损伤、产程、分娩结局的影响进行了研究，现将结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集在我院产科经阴道分娩的头位、单胎、无阴道分娩禁忌证的初产妇资料，以自由体位待产和无创分娩技术完全开展为分界线，将2013年1月～2014年12月传统体位待产接生技术的1389例产妇作为对照组，将2015年1月～2017年12月采用自由体位待产配合无创分娩技术共2125例产妇作为观察组。两组年龄、孕龄差异无统计学意义（P > 0.05），两组有妊娠期合并症者占比及新生儿体重比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 待产体位  观察组所有临产、胎膜未破或已破膜但无自由体位待产禁忌证的孕妇，由助产士及其家属督促协助产妇采取侧卧位、直立位、坐位、蹲位、跪位等自我感觉舒适的体位，指导产妇进行分娩球、骨盆摆动、步行、慢舞、摆髋等运动方式，鼓励孕妇产程中自主进食，及时排空膀胱，产程中发现胎位异常时及时利用体位纠正，持续性枕横位者给予左右侧俯卧位，枕后位或宫颈水肿者给予前倾跪位，第二产程根据产妇用力情况使用分娩凳。对照组中所有待产孕妇在产程采取传统卧位待产，初产妇常规会阴侧切，其余措施均与观察组相同，两组产妇均经过充分试产，详细记录产程进展情况、分娩方式及分娩结局。

1.2.2 接生方法  观察组在胎头拨露2～3 cm时，助产士指导产妇配合宫缩向下屏气用力，使产道充分扩张，胎头着冠时，指导产妇在宫缩间歇缓慢柔和用力，每次用力以0.5 cm匀速娩出胎头，助产士左或右单手手掌控制胎头娩出速度，待胎头双顶径娩出时，不干预胎头娩出角度和方向，等待胎肩自然旋转娩出，整个接生过程不人为协助胎头俯屈，不压前肩及向上、向内的力量保护会阴[4-5]。传统接生（hand-on）技术是指当胎头拨露时，初产妇常规会阴侧切后，助产士即开始保护会阴，右手大拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴后，左手控制胎头并协助俯屈，双手保护会阴的接产方法[4，6-7]。

1.3 观察指标

对比两组产妇会阴侧切率，会阴裂伤发生率，会阴愈合情况，产后2 h出血量，第一、第二产程时间，平均住院日以及新生儿产伤和窒息的发生率。

1.3.1 观察组会阴侧切条件  ①初产妇需进行器械助产或臀牵引助产;②初产妇会阴体短或会阴体坚韧，有严重会阴撕裂的可能;③为缩短第二产程，如宫缩乏力或胎儿过大导致第二产程延长者;④重度子痫前期及需缩短第二产程者;⑤预防早产儿因会阴阻力引起颅内出血[8]。

1.3.2 产妇会阴裂伤及分度  Ⅰ度裂伤：指仅会阴部皮肤和阴道入口黏膜裂伤;Ⅱ度裂伤：指裂伤深达会阴体筋膜及肌层，并累及阴道后壁黏膜;Ⅲ度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直腸黏膜完整;Ⅳ度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露[9]。

1.3.3 产妇会阴伤口愈合情况  住院期间观察产妇产后24～48 h，会阴伤口有无红肿、疼痛，出院后接生助产士通过电话、微信随访，询问产妇主观感觉，舒适为良好;如果会阴有水肿，产妇坐起困难，主观感觉不舒适，为一般;产妇会阴伤口红肿、疼痛或裂开，为感染。

1.3.4 出血量的估计  产时出血量的估计采用面积法和称重法，前者指纱布浸透不滴血，面积10 cm×10 cm记为10 mL出血量，后者指胎儿娩出后，待羊水流尽，将带有弹簧秤的无菌称重计量巾垫于产妇臀下，最大承重300～600 mL，更换时认真称重并记录，查看弹簧称刻度即为出血毫升数，并于产后2 h统计总出血量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇会阴情况比较

观察组产妇会阴侧切者占比明显低于对照组，会阴裂伤Ⅰ度者占比高于对照组，但会阴愈合情况明显优于对照组，差异有高度统计学意义（均P < 0.01）。见表2。

2.2 两组产妇产后2 h出血量、产程、平均住院日及新生儿情况比较

观察组产妇的第一产程、第二产程及平均住院日均短于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）;两组在产后2 h出血量、新生儿产伤率及新生儿窒息率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

自由体位是否能够缩短第一产程，增加产妇待产过程中的舒适度，减少精神性难产，这也是近年来产科学领域研究的热点问题，越来越多的研究者对不同体位对产程及母婴安全的影响也进行了相关研究[10-12]。该项技术在推广实施过程中发现，在产程中通过产妇自身体位的不断改变，能够让产妇放松情绪，主动参与到分娩过程中。在持续性枕横位、枕后位的产妇中，助产士通过指导产妇采取前倾跪位，侧俯卧位、蹲位等体位变化，有利于胎头在产道内完成内旋转，促进胎头下降，能纠正大多数异常胎位，避免了产程延长、停滞的发生，降低了阴道助产率和剖宫产率，这与国内同行研究[11-15]结果一致。

传统会阴接生法对于会阴侧切指标目前尚无统一考核标准，会阴是否需要侧切受各家医院产科工作人员的服务理念、助产技术能力、个人主观判断、医护配合以及与产妇之间的信任度的影响;另外会阴侧切对盆底肌肉的损伤较自然裂伤更加严重，产后会阴切口恢复时间长，较会阴裂伤容易发生感染及裂开，大多数产妇会阴瘢痕还会导致产后性交疼痛，会阴疼痛的发生率增高，产后性生活满意度会明显降低[16-18]。本研究发现，自由体位配合无创接生技术不仅大大降低了会阴侧切率。这与目前诸多研究[1，3，19-23]报道的结果一致。

自由体位待产配合无创会阴接生技术，产后会阴自然裂伤的伤口愈合也明显优于会阴侧切的伤口，并且没有增加分娩不良结局及产程中非医学指征的医疗干预，减少了产后相关并发症和后遗症的发生，减轻因怀孕和分娩对盆底肌肉造成的伤害及不良后果，提高了产妇产后生活质量。根据世界卫生组织《正常分娩监护实用守则》的分类，自由体位待产及会阴无创接生技术更符合自然分娩的原理，本研究发现，此项技术明显缩短了产妇的平均住院日，加快了产床周转，在很大程度上也缓解了国家“二孩”政策放开给我院带来的产科一床难求的局面;另外自由体位配合无创分娩技术的全面推广，改变了以往以产科医生为主体，以“治病”为对象的传统产科服务理念，为孕产妇提供了更加人性化的服务模式，充分体现产程中的人文关怀，逐步实现以孕产妇为中心，以促进自然分娩为目的的产科服务模式，提高孕产妇及家属对助产工作的满意度[24-25]。国外有对助产士的问卷调查显示：约有49.3%的助产士在运用无创接生技术，该技术在发达国家已逐渐普及[26]，我国尚处于初步阶段。今后，通过对助产士的规范化培训，制订相应的质量考核指标，该项技术将大幅度提高产科服务质量，值得在临床产科工作中大力推广。

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（收稿日期：2019-09-27  本文编辑：任   念）

[基金项目] 新疆维吾尔自治区卫生计生适宜技术推广项目（SYTG-201749）。

[作者简介] 冉秀文（1973.11-），女，新疆金克拉玛依市中心医院产房护士长，副主任护师，主要从事助产技术与研究工作。