高危预警模式干预及健康教育在HIPEC治疗胰腺癌患者中的应用

刘金彦， 刘娜， 任宛丽

南阳医学高等专科学校第一附属医院 1急诊科， 2骨科(河南南阳 473058)

胰腺癌不仅目前已经成为发病率较高的消化道类疾病，而且也是恶性程度极高的一种肿瘤。有若干研究结果显示，胰腺癌患者的5年生存率不足1%，在诸多恶性肿瘤的生存率中属于极低的水平[1-2]。该种疾病患者的预后非常差，而且随着近些年我国人群生活方式的大幅度转变，胰腺癌的发病率明显增加[3]。关于胰腺癌的研究时间较长，如同其他恶性肿瘤一样，目前认为多种因素均可以诱发胰腺癌的发病，较为常见的如遗传因素、环境因素、饮食生活习惯、心理因素、社会因素等[4-7]。尽管目前尚无法准确描述胰腺癌的具体病因，但是在该种疾病的治疗方法方面，已经形成了一套得到广泛认同的操作规范。手术切除原发病灶，化疗、放疗、靶向治疗等多种治疗方法的介入，使得罹患胰腺癌的患者得到了一线生存的机会，并且从以往的数据结果可见，通过多种治疗方法的干预，患者的死亡人数得到小幅度的控制，尽管对于生存时间的延长并没有取得明显的效果，但是在生存质量提升方面则取得了一定的效果[8]。近些年腹腔热灌注化疗(hyperthermie intraperitoneal perfusion chemotherapy，HIPEC)的概念被提出并逐渐在实际临床工作中使用，所取得的效果是较为满意的。该种方法在本质上是根据肿瘤细胞在酸性条件下对于温度的敏感度提升，肿瘤细胞需进行无氧呼吸导致内部环境呈酸性，加速细胞的凋亡。而化疗药物也可以在腹腔内充分播散，以较高的、持久的、恒定的浓度起到效果[9]。该种治疗方法针对已经进入胰腺癌晚期，无法进行手术的患者，有时成为唯一的治疗方法。但需要指出的是，该种方法也是一种对人体产生创伤的操作方法，患者有可能因为药物的使用产生各种不良反应，再加上患者自身已经罹患癌症，身体素质较差，在完成化疗后，有可能出现重要生命体征的危险变化。如何采用合理的方式防止该种不良结局的出现，就成为医学界所探讨的课题之一。对于身患重症的住院患者而言，早期识别患者的病情变化，进行及时干预，避免不良事件的发生，改善临床结局具有重要的意义。但是在实际工作中发现，仅利用轻度、中度、重度评价患者的状态过于主观和经验化，无法准确地反映身体状态。为了改善这种状况，本研究提出高危预警评分方法联合常规护理策略干预胰腺癌住院患者的思路。因此选择完成HIPEC治疗的胰腺癌患者94例的资料进行分析，对高危预警模式干预及健康教育在HIPEC治疗胰腺癌患者中的应用效果进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2019年2月我院接诊的完成HIPEC治疗的胰腺癌患者94例的资料进行分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，所有患者与家属都签署知情同意书。纳入标准：(1)患者确诊为胰腺癌晚期且无法进行手术切除[10]，入院后接受HIPEC治疗；(2)患者至少拥有小学文化程度，可以正常沟通；(3)依据医院给出的方案进行全程治疗且具有相应治疗以及干预的指征；(4)关于本次研究的数据完整，可以分析。排除标准：(1)哺乳期或妊娠期妇女；(2)具有对研究中使用药物的过敏现象；(3)患有精神疾病，不具备完全行为能力；(4)文化程度不足，无法正常交流。按照患者的出生日期单日、双日分为对照组(n=47)和观察组(n=47)。两组一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

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项目对照组(n=47)观察组(n=47)2/t值P值性别(例)男33290.7580.384女1418年龄(岁)59.38±6.4158.68±5.270.5780.564体质指数(kg/m2)22.58±2.4322.70±2.38-0.2420.809病程(月)10.74±4.5711.43±4.46-0.7410.461受教育年限(年)11.25±2.0511.31±2.13-0.1390.890种类(例)胰头癌28320.7370.391胰体癌1915

1.2 方法 全部患者入院后均接受HIPEC治疗，具体如下：使用顺铂(山东罗欣药业集团股份有限公司，国药准字H20046375，10 mg/支)60 mg/m2，奥沙利铂(江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20064296，50 mg/支)130 mg/m2，5-氟尿嘧啶(远大医药黄石飞云制药有限公司，国药准字H20051138，0.5 g/支)1 200 mg/m2，在B超的引导下或者在腹腔镜的辅助之下，在腹部放置4个HIPEC专用通道。之后连接HIPEC治疗仪，将全部化疗药物加入到5 000～6 000 mL的生理盐水之中，灌注速度设定为500～600 mL/min，将灌注时间设定为60 min，治疗温度设定为42℃。结束当天治疗之后保留4条腹腔引流管，将引流管外接引流袋。连续治疗3 d。在完成3 d的连续治疗后，通过B超检查患者的腹腔积液量，若腹腔积液量低于500 mL，则拔除腹腔引流管。完成HIPEC治疗之后，给予患者进行静脉化疗，具体使用吉西他滨(辰欣药业股份有限公司，国药准字H20113371，0.2 g/支)1 000 mg/m2，5-氟尿嘧啶600 mg/m2，每间隔1周完成1次化疗。根据患者的个体情况决定是否使用同步放疗，若需要则使用三维适形放疗，将放疗剂量设定为50 Gy。

1.2.1 对照组 在以上治疗的基础上给予常规的护理干预，具体如下：患者入院后给予患者及家属全面的病房，医务工作人员，住院治疗注意事项的介绍，告知患者在治疗过程中可能使用到的药物种类，效果，使用的治疗方法、目的、异常反应情况以及相关的处理措施等。在住院治疗过程中，依据医嘱给予患者相应的护理，出现病情异常变化时，及时与主管医师联系进行处理。在患者入院第1天开始，就需要对患者及家属强调饮食需清淡化，食用易消化的食物，每天做到少食多餐，尽量将一日的饮食控制在5～6顿左右，绝对不要食用辛辣刺激的食物。入院后前7 d内需加强患者的查房巡视，了解患者的情感需求，与患者主动沟通，在同患者的交流过程中，保持平易近人的态度与和蔼可亲的语气，使用成功案例、书籍记录等资料对患者提供个性化的健康教育，引导患者对自己的疾病有一个客观、清醒以及正确的认知。向患者深入讲解所使用的先进的治疗方法，使其了解该种方法的有效性、安全性、技术成熟性等。鼓励患者多想一些自己平日里的爱好，转移患者对于疾病治疗的注意力，尽量保障患者的心情舒畅。每天对患者需进行1次心理疏导。本研究中所使用的化疗药物均有强烈的致吐效应，特别是含铂类药物的恶心反应非常显著。需根据患者的个人情况适当给予止吐药物和减轻消化道反应的药物。注意需要控制给药速度，降低治疗过程中患者的不良反应。在病房内适当播放患者喜欢的音乐，缓解患者的心理压力和不良情绪，指导患者在音乐伴随之下学会腹式呼吸，放松全身肌肉。在正确的时机向患者和家属进行癌症的告知，利用非批评态度引导患者及家属对治疗、护理、预后等产生一个积极的想法和正确的表达。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予高危预警模式干预，具体如下：患者入院后根据高危预警评分，分别给予不同程度的护理干预。具体的评分标准见表2。

表2 高危预警评分标准

从心率、收缩压、呼吸频率、体温、意识5个维度对患者的情况进行评估，将每个维度的评分相加为总分。如果评分低于3分，则表示患者情况尚可，评分≥3分且<6分为三级危险，评分≥6分且<9分为二级危险，评分高于9分为一级危险。每天均需要对患者进行至少2次评估，上下午查房时均完成1次，根据患者的评分结果给予相应的医疗护理处置。

两组的干预时间均为入院后到出院时。

1.3 观察指标 (1)对比两组的近期(治疗后4周)治疗效果。治疗效果的标准参照世界卫生组织所颁布的实体瘤近期疗效评定标准[11]，分为完全缓解、部分缓解、稳定和进展4个级别，治疗有效率=(完全缓解人数+部分缓解人数)÷治疗人数×100%，疾病控制率=(完全缓解人数+部分缓解人数+稳定人数)÷治疗人数×100%。(2)对比两组干预前后的精神状态。利用SCL-90自评量表对患者的精神状态进行测评。该量表分为躯体化、人际敏感、强迫、抑郁、焦虑、恐怖、敌对、偏执共8个维度。每个维度的评分在0～4分之间，分数越高代表患者的精神状态越差[12]。(3)对比两组干预前后的生活质量。利用SF-36量表对生活质量进行测评。该量表分为躯体功能，角色功能，社会功能，情绪功能，总体质量评分5个维度。分数越高代表患者的生活质量越高[13]。(4)对比两组在治疗过程中的不良反应发生率。(5)对比两组的干预舒适程度，利用医院设计的舒适度调查表进行测评，该调查表共分为心理、生理、社会、环境共4个维度，每个维度的得分均在0～50分之间，分数越高代表患者的舒适程度越高。

2 结果

2.1 两组的近期治疗效果对比 两组的近期治疗效果、治疗有效率和疾病控制率差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组的近期治疗效果对比 例(%)

2.2 两组干预前后的精神状态变化情况 干预后，两组的精神状态量表评分均降低(P<0.05)，观察组的精神状态量表得分各维度均低于对照组(P<0.05)，见表4。

2.3 两组干预前后的生活质量变化情况 经过干预后，两组的生活质量各维度评分均增加(P<0.05)，观察组的生活质量各维度评分均高于对照组(P<0.05)，见表5。

2.4 两组不良反应情况 观察组出现各类不良反应的比例均低于对照组(P<0.05)，见表6。

表4 两组干预前后的精神状态变化情况 分

表5 两组干预前后的生活质量变化情况 分

表6 两组治疗过程中的不良反应发生率对比例(%)

2.5 两组的干预舒适度比较 观察组的干预舒适度量表各维度的平均分均高于对照组(P<0.05)，见表7。

表7 两组的干预舒适程度比较 分

3 讨论

胰腺癌是一类恶性程度极高的消化系统肿瘤，该种病变主要源自于腺管上皮的导管腺癌。胰腺癌的发病过程比较隐匿，绝大多数患者在早期不具有特异性的症状和病理指标改变，所以非常容易出现误诊与漏诊的情况，相当比例的患者在确诊时，已经进入疾病晚期[14-15]。在此阶段超过80%的患者已经出现淋巴结转移或者远处转移，此时已经彻底失去了手术切除病灶的机会，在该种情况下，使用化疗、放疗等方法成为唯一的选择[16]，而随着确诊为晚期胰腺癌患者数量的逐渐增多，关于放化疗方法的研究也成为医学界的焦点。需要注意的是，胰腺癌的恶性程度太高，5年生存率过低，研究结果显示，这主要是因为胰腺癌无论对于化疗或者放疗，其敏感度均较差[17]。但是在近些年的研究成功显示，胰腺癌细胞对温度的升高敏感度较高，因此提出了HIPEC的方法治疗晚期胰腺癌患者。胰腺癌细胞对于化疗敏感度较差，属于厌氧型的肿瘤细胞，但是对温热的敏感度高。而HIPEC的操作方法就是将大量的温热化疗药物灌注进入患者的腹腔内，在提升局部温度的情况下，化疗药物与腹腔内微小病灶充分接触，在治疗过程中灌注液也可以机械性的清除腹腔内的游离癌细胞。这种方法可以保证在腹腔内形成一个浓度较高且稳定的化疗药物状态，而且在该种操作模式下，进入血液循环的药物剂量明显低于静脉滴注，所以造成不良反应的概率较低[18-19]。

尽管HIPEC对于晚期胰腺癌患者的治疗效果已经逐步得到全球范围内医务工作者以及患者的肯定，但不可否认的是，该种方法的操作方式较为奇特，相当比例的患者难以接受，而且作为一种较新式的化疗方法，其治疗的稳定性证据远没有经典的静脉输注化疗药物的方式多。而且进入病情晚期的患者身体状态一般较为虚弱，经过这种大剂量化疗药物的长时间连续腹腔灌注，很可能出现重要生理指标的异常变化。如果去减弱这种治疗方法所带来的不良反应，也就成为医学界所探讨的课题。

合理的护理干预对于缓解患者在治疗过程中的痛苦具有十分重要的意义。而本研究中对照组患者所采用的护理方式就是其中一种良好的手段。该种护理方式从多个角度，以同患者的深入交流和完善的健康教育为主。在近些年以来，随着医学模式的转变，无论是医疗还是护理工作，均逐渐强调患者的“人”的属性，特别对于该种身患恶性程度极高的癌症的患者，在住院治疗过程中给予充分的人文关怀就显得更加重要。依据传统的患者管理模式，一样也可以让患者得到部分疾病的相关知识，完成健康教育的任务，但是实际效果远无法达到要求。而这种人性化的关怀下，以亲人般的体贴向患者讲述疾病的知识，和患者家属深入的交流，与其进行心灵之间的沟通，可以使护理以及健康教育的功效事半功倍，而且可以提升患者对于治疗的信心。观察组的患者采用了一种高危预警模式的干预方法。该种方法的提出是基于目前对于患者病情评估缺乏科学量化标准的前提。尽管在实际工作中，也存在若干将患者的病情分级的方法，但是从实际效果看，均不是十分理想[20-21]。而本研究中所采用的方法实际上是源自于国外的重症患者病情评估方法。在这种评价体系中，仅采用了收缩压等5个极为常见也测量简便的指标进行评估，这既保证了操作的简单性，又保证了所得出结果的时效性。该种方法可以在早期发现潜在的并发症或者潜在的危急重症患者，使那些表面上没有特定器官衰竭的明显证据的患者筛出。而往往是该种患者可能在几小时之内没有得到及时的救治，会导致病情发展速度过快，危及生命安全。该种方法的有效性已经在澳大利亚、英国、美国、丹麦、中国香港等国家和地区被证实。但大部分还是局限在急诊患者院前急救或者ICU患者的评估方面，对于住院择期手术的患者应用较少。

本研究结果显示，两组患者在短期治疗效果方面，各数据差异均无统计学意义(P>0.05)。从对疗效的汇总中也可见，由于所纳入的均为无法接受手术治疗的晚期患者，所以可以取得的疗效也比较有限，尽管使用了不同的干预策略，但是在化疗药物发挥治疗效果方面并没有产生明显的差异。但是在精神状态、生活质量、不良反应方面的对比中，均为观察组患者的数据占有优势(P<0.05)。虽然两组使用的治疗药物和方法一致，但是由于化疗药物会产生非常明显的不良反应，这对于治疗过程会产生极为不利的影响。相当比例的患者由于无法耐受这种异常反应而放弃治疗，同时也有不少患者因为不良反应的折磨而对医疗服务的质量不满等。在观察组的干预策略下，对于患者出现不良反应的回馈更加敏感，可以做到及时发现，及时处理，将不良反应尽量压制在较低的程度或者通过对症处理的方法避免出现。观察组这种早晚分别评估的策略，使医务人员对于患者的病情变化更加了解，而且也增加了患者与医务人员之间交流沟通的机会。在本研究的指标对比中，治疗效果方面的指标较为客观化，是以肿瘤体积的变化等作为依据，而精神状态、生活质量等指标更加主观化，是患者情感和病情变化的综合结果。可以想象尽管疗效一致，但是观察组患者认为自己接收到了更多的关注，更加及时的处理和更多的沟通机会，则其在主观上就会出现一种更加满意的感觉。

但是本研究由于条件所限，纳入研究的患者数量不够多，观察时间也需进一步拉长，所以希望今后可以进行更大样本量，更长观察时间的对照研究，对本研究中的干预方案进行深入探讨。

综上所述，使用高危预警模式干预联合常规健康教育的方法，对接受HIPEC治疗胰腺癌患者进行干预，可以稳定患者的治疗效果，提升患者的正向情绪和生活质量，改善化疗引起的不良反应，增加满意度。