磁共振平扫在子宫肌瘤海扶刀治疗后近期疗效评估及与增强扫描的比较

洪晓纯， 王忠△， 曾淑芬， 郑晓林， 刘宸宁， 唐莉

东莞市妇幼保健院 1放射科， 3海扶中心(广东东莞 523000)； 2东莞市人民医院放射科(广东东莞 523059)

子宫肌瘤是临床常见的妇科良性肿瘤之一，又称子宫纤维瘤，约0.40%～0.80%的子宫肌瘤存在肉瘤变的危险性[1]，一定程度上影响患者生殖系统功能。子宫肌瘤多见于育龄期女性[2]，高强度聚焦超声(high intensity focused ultrasound，HIFU)消融技术是一种利用体外聚焦高强度超声波作用实体肿瘤组织进行热消融的新兴治疗技术[3]，又称为海扶刀，正逐渐凸显其无创性、安全性高及并发症少等优势，是当前子宫肌瘤治疗的研究热点。子宫肌瘤海扶刀治疗的早期疗效评估需依赖影像学检查，其中磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在客观评价海扶刀术后疗效上最具优势，MRI的多方位、多参数成像能较准确地判断肌瘤位置、形态及大小，有助于海扶刀治疗路径的选择[4]，有助于临床医师在治疗前、后了解肌瘤的位置、大小，且最大限度地提高海扶刀治疗的安全性与有效性。目前用于判断海扶刀治疗后疗效最多的仍然是增强MRI检查[4]，但短时间内多次MRI增强扫描可增加钆剂沉积风险并增加患者检查费用，也有学者利用MRI常规序列对海扶刀治疗后疗效评估进行研究，但是研究时间多超过24 h，为更早地对疗效进行评估及判断是否存在盆腔邻近组织损伤，我院海扶中心安排该类患者进行24 h末复查，因此本研究得以通过回顾性的对这44例子宫肌瘤治疗后24 h末的MRI平扫的表现进行观察并与增强扫描序列进行比较，特别是T2WI序列治疗后信号的变化及与增强扫描后无灌注区体积的比较，旨在探讨平扫序列对早期疗效评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2018年3—12月在我院行海扶刀治疗的44例子宫肌瘤患者(肌瘤44个)的病历资料进行回顾性分析，年龄24～51岁，平均(36.82±5.27)岁，体重52～60 kg。其中，根据子宫肌瘤与肌壁关系可分肌壁间肌瘤37例、浆膜下肌瘤7例。所有患者均伴有不同程度的贫血、乏力、腹坠胀痛以及月经紊乱、月经量增多、月经周期延长等临床症状。

1.2 纳入标准和排除标准 纳入标准：所有患者均符合2012年中华医学会全国妇产科学术会议中子宫肌瘤的相关诊断标准[5]；经临床妇科查体可检出子宫不规则或均匀性增大，且扪及单个或数个质韧的结节状突起；所有患者均符合海扶刀治疗与MRI检查要求；病历资料完整的患者。

排除标准：经宫颈脱落细胞检查诊断子宫肌瘤恶变；合并内分泌功能或免疫功能异常及其他恶性肿瘤的患者；存在体内植入物如心脏起搏器、金属支架等未能完成MRI检查的患者。

1.3 研究方法

1.3.1 海扶刀治疗 所有患者均由同一组具有临床丰富经验的医师进行海扶刀治疗，具体步骤如下：采用深圳普罗惠仁PRO2008型高强度聚焦超声治疗系统，嘱患者取仰卧位，保持膀胱充盈，治疗过程：超声探头深度为166 mm，机载B超确定肌瘤位置、大小、形态、灰度、与膀胱关系及血流情况，扫描并确定好辐照层面，设置层间距为2 mm，辐照功率300 W，根据患者感受及超声影像适当调节好辐照层面、间隔时间及作用次数。治疗层面结束后用彩色多普勒测量肌瘤血供及灰阶变化，直到肌瘤无明显血流及灰阶明显增强。

1.3.2 MRI检查 磁共振检查采用美国GE3.0MR HDXT磁共振扫描仪和体部相控阵线圈对患者行盆腔常规成像，检查序列包括：轴位T2WI、冠状位及矢状位压脂T2WI(TR 3 583 ms，TE 102 ms，层厚6 mm)；轴位T1WI(TR 933 ms，TE 7.4 ms，层厚6 mm)；轴位DWI(b=0、800，TR 4 000 ms，TE 62 ms，层厚6 mm)、轴位T1LAVA蒙片、轴位T1LAVA三期动态增强及矢状位延迟扫描(TR 2.9 ms，TE 1.4 ms，层厚4 mm)，平扫后增强MRI扫描采用15 mL钆喷酸葡胺作为造影剂，以0.2 mL/kg计算造影剂用量，以2 mL/s的速率进行注射，需待团注后实施增强扫描；入选患者均在治疗前及治疗后短时间内(24 h末)行以上平扫及增强序列的扫描。

1.3.3 图像分析 图像信号评价以同一层面子宫肌层信号作为参照，选取2名影像科临床经验丰富、经相关研究培训的中级级别以上的医师进行评价，在GE AD4.4版本后处理平台计算出ADC值(apparent diffusion coefficient，ADC)，利用GE PACS系统测量子宫肌瘤瘤体的大小、术后T2WI信号增高区大小及术后增强扫描无灌注区域大小。计量资料均取2名医师所得结果的平均值，非计量资料(不同序列病灶信号的判断)如医师评价结论不一致时，进行商讨后而定。

1.4 观察内容 观察并比较海扶刀治疗前、治疗24 h末的肌瘤平扫各序列信号改变特点(T1WI、T2WI、DWI)，并对T1WI、T2WI信号改变与血流灌注区进行比较；应用MRI系统自带的后处理工作站软件测量肌瘤术后T2WI信号变化区及增强扫描无灌注区体积(同等层面测量长径、前后径及左右径的最大径线)，比较术后T2WI信号变化区与增强扫描无灌注区体积及肌瘤术前、术后ADC值。

1.5 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件，计数资料以百分比表示，组间比较采用2检验，正态分布计量资料用表示，组间比较采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后T1WI、T2WI及DWI肌瘤信号特点比较 T1WI及DWI治疗前以等信号为主，T2WI以不均匀低信号为主，增强扫描呈不均匀中等强度强化，海扶刀治疗后T1WI序列信号略增高，边缘不清，DWI序列见小斑片状信号增高，部分外周信号较中间增高更加明显，呈环形高信号，T2WI序列信号见均匀性增高及偏心性增高，治疗后增强扫描见偏心性斑片状无灌注区或外周呈环形强化，中间见大范围无灌注区，T2WI信号增高区范围与增强无灌注区具有较高一致性，T1WI及DWI信号变化范围均较T2WI模糊、小，见图1、2。与治疗前比较，治疗24 h末，T1WI序列信号略有增高30个，无变化14个，T2WI序列信号不同程度增高44个，DWI序列信号不同程度增高44个，见表1。

2.2 治疗前后MR信号变化及血流灌注情况比较 所有子宫肌瘤患者经海扶刀治疗后，T1WI表现为信号稍增高，而T2WI信号明显不均匀增高。其中，T1WI序列增高的30个信号肌瘤，全部出现无灌注区；T1WI无变化的14个信号肌瘤，14个出现无灌注区；T2WI序列增高的44个信号肌瘤，全部出现无灌注区，见表2。

2.3 治疗后子宫肌瘤T2WI信号变化区与增强扫描无灌注区体积比较 治疗24 h末子宫肌瘤T2WI信号变化区体积为(63.66±8.99)cm3，与增强扫描无灌注区体积[(72.96±10.77)cm3]比较，差异无统计学意义(t=2.82，P>0.05)。

2.4 治疗前后子宫肌瘤ADC值比较 与治疗前[(1.26±0.24)(mm2)-3/s]比较，治疗24 h末患者肌瘤ADC值[(1.37±0.31)(mm2)-3/s]增高，差异有统计学意义(t=3.86，P<0.05)。

注：A：右侧肌壁间平滑肌瘤T1WI治疗前呈等信号；B：病灶DWI治疗前呈等信号；C：病灶T2WI治疗前呈不均匀稍低信号；D：病灶治疗前增强扫描呈中等度不均匀强化；E：右侧肌壁间平滑肌瘤T1WI治疗后(箭头)信号稍增高，边缘不清；F：病灶DWI治疗后(箭头)小斑片状信号增高；G：病灶T2WI治疗后(箭头)偏心性信号增高；H：病灶治疗后增强扫描(箭头)见偏心性无灌注区

图1右侧肌壁间平滑肌瘤海扶刀治疗后出现偏心性无灌注区平滑肌瘤各序列信号变化表现

3 讨论

子宫肌瘤是含丰富血管分布的良性肿瘤，既往常用传统全子宫切除术、肌瘤摘除术等外科手术治疗。而海扶刀治疗子宫肌瘤是利用超声波具有软组织穿透性、方向性以及可聚焦性，将体外低能量超声波聚焦于病变靶区，通过高温效应、机械效应以及空化效应使靶区肌瘤组织瞬间处于65℃以上的高温环境，靶区组织微血管与毛细血管受到损伤，血流速度显著降低，致使肌瘤组织的蛋白变性，最终产生凝固性坏死。同时，临床海扶刀治疗子宫肌瘤相关研究[6]显示，海扶刀治疗子宫肌瘤并发症发生率低，安全性高。子宫肌瘤经海扶刀治疗后组织损伤的病理生理学变化是靶区肌瘤组织的凝固性坏死、成纤维细胞与肉芽肿形成及纤维组织增生性修复后出现瘢痕组织[7]，一定程度上为阐明海扶刀治疗子宫肌瘤后MRI表现提供了参考依据。本研究正是通过观察海扶刀治疗后24 h末瘤体内消融坏死的情况，对比海扶刀治疗前与治疗后24 h末MRI平扫T1WI、T2WI及DWI的信号变化，以及平扫T2WI信号变化区与增强扫描无灌注区的比较，以进一步评价海扶刀疗效，并为指导临床治疗方案的制定提供相关依据。

与超声、CT比较，MRI检查对于子宫肌瘤及其消融术后评价具有的优势为软组织分辨率高，检查视野范围大，任意方位、多序列观察；明确子宫肌瘤的位置、体积等形态学且无放射性损伤。通常临床以肿瘤 T2WI信号强度来制定手术方案，制定合适的治疗时间，其原因为若 T2WI 上肌瘤表现为高信号，肌瘤内部由变性而导致的自由水增多，超声能量难以沉积[8]，导致消融效果不佳，因此该研究搜集患者以T2WI低信号为主，目的是通过观察平扫信号的变化，并将T2WI信号变化区与增强无灌注区比较，观察以上项目是否存在一致性以探求平扫序列在子宫肌瘤海扶刀治疗后早期疗效评估的价值。

注：A：左侧壁间平滑肌瘤T1WI治疗前呈等信号；B：病灶DWI治疗前呈等信号；C：病灶T2WI治疗前呈不均匀低信号；D：病灶治疗前增强扫描呈中等度强化；E：左侧肌壁间平滑肌瘤T1WI治疗后(箭头)信号稍增高，边缘不清；F：病灶DWI治疗后(箭头)外周信号增高较中间明显，呈环形高信号；G：病灶T2WI治疗后(箭头)见大片状信号增高改变；H：病灶治疗后增强扫描(箭头)见外周环形强化，内部见大片状无灌注区

图2左侧肌壁间平滑肌瘤海扶刀治疗后出现大范围无灌注区平滑肌瘤各序列信号变化表现

表1 治疗前后T1WI、T2WI及DWI肌瘤信号特点比较 例(%)

表2 治疗后T1WI及T2WI序列MR信号变化与增强扫描血流灌注情况比较 例

本研究结果中，治疗后24 h末，T1WI、T2WI及DWI序列信号均出现不同程度的变化，这与国内其他研究[9-10]部分结果相近，既往研究[11]发现，MRI常规主要表现为T2WI序列信号于治疗后明显降低，T1WI序列于治疗后信号增高，结果可清晰显示肌瘤与正常组织的边界，一般临床以之作为肿瘤凝固性坏死的标志。增强MRI扫描检查可准确测量肌瘤坏死组织体积及肌瘤大小[12]，分析子宫肌瘤内血管的储血能力，利于评估海扶刀治疗子宫肌瘤无灌注区大小。本研究结果中，T1WI、T2WI序列治疗前分别以等信号及不均匀低信号为主，治疗后24 h末T1WI信号略微增高，T2WI均以信号增高为主，与文献报道不太一致，分析原因如下，本研究观察对象术后复查时间比文献要早，治疗区为凝固性坏死开始阶段，周围组织液进入导致术区水肿，所以T2WI信号增高比T1WI更加明显；其中治疗后24 h末T1WI有30个信号增高肌瘤，14个术后等信号肌瘤，增强扫描全部出现无灌注区，消融率100%，研究提示T1WI序列信号增高也是子宫肌瘤海扶刀治疗后瘤体组织消融的标志之一，术后T1WI信号没有变化不代表治疗无效，该序列只能作为辅助评估序列；而T2WI治疗后24 h末有44个肌瘤信号增高，增强扫描全部出现无灌注区，消融率为100%，治疗后24 h末T2WI信号增高区与增强扫描无灌注区体积比较原始数据前者体积较后者略小，分析原因治疗后坏死区周围形成充血、出血和炎症反应导致T2WI信号变化范围边缘较增强扫描无灌注区的边缘模糊，导致测量径线时存在一定误差，但两者无明显统计学差异，由上可见，海扶刀治疗后24 h末肌瘤组织MRI信号会发生特征性改变，主要表现为T2WI序列信号增高并且与增强扫描无灌注区具有较高一致性，因此治疗后24 h末通过T2WI信号的增高及其体积可代替增强扫描对坏死区进行评估，通过平扫MRI检查结果可清晰显示子宫肌瘤瘤体组织及病灶大小变化情况，对于子宫肌瘤的治疗前与治疗24 h末的组织学改变和血流改变具有一致性，因此对于海扶刀治疗子宫肌瘤患者的疗效具有较好的评估价值。

ADC值主要是用于描述DWI序列中不同方向分子无规律热运动时的速度和范围，可反映水分子的弥散情况及活跃程度，一定程度上可反映微循环变化情况[13]。本研究结果显示，与治疗前比较，肌瘤ADC值较治疗前出现不同程度增高，这是因为海扶刀治疗中的热效应可导致子宫肌瘤细胞发生坏死、崩解，从而导致肌瘤细胞内的液体逐渐释放出来，且因24 h内水分子扩散程度较治疗前相对自由，最终表现为肌瘤ADC值的升高，从一定程度上可辅助评估治疗是否有效。

综上所述，磁共振平扫序列可用于子宫肌瘤海扶刀治疗后早期疗效评价，对于术前T2WI以低信号为主的肌瘤术后T2WI序列信号增高较为明显并且与增强无灌注区具有较高一致性，因此可以通过T2WI术区信号改变代替增强扫描判断肌瘤坏死区范围，T1WI及DWI序列信号变化可协助评估肌瘤治疗后疗效；对于合并变性及T2WI高信号肌瘤是否存在同等价值需要进一步扩大观察对象进行对比分析。