多维度干预模式对全膀胱切除尿流改道患者心理、自我护理能力及生活质量的影响

韩燕娜， 陈峰， 符聪

宁波市医疗中心李惠利医院手术室(浙江宁波 315000)

近些年，由于各类因素的交互作用影响，各类恶性肿瘤在我国人群中的发病率、病死率等数据均呈现逐渐增高的可怕趋势，已经对人群健康构成了严重的威胁。膀胱癌就是其中一种较为典型的恶性肿瘤。膀胱癌属于人体泌尿系统相对较为高发的一种恶性肿瘤，可以出现在膀胱的各层组织[1-2]。美国的统计数据显示，膀胱癌的发病人数位居全部恶性肿瘤的第4位，按照病变的组织学来源可以分为上皮性肿瘤以及非上皮性肿瘤两种，其中上皮性肿瘤的构成比占据了95%以上[3-4]。针对膀胱癌的治疗方法研究一直就是全球医学界研究的热点所在，经过多年的探讨和实践，目前认为针对该种患者使用全膀胱切除术联合尿流改道术是较为彻底的根治性方案，同时也被全球认可为膀胱癌的治疗标准术式之一[5]。尽管该种治疗方案在很大程度上缓解了患者的病情，延长了患者的生存时间，提升生活质量，但是术后仍然会存在较大的弊端。其中最大的弊端莫过于在该术后，患者必须终身携带尿袋，给生活带来较大的不便[6]。尽管随着医学科技的飞速进步，该种手术方案的安全性、有效性等均不断提升，已经被认可为一种有效可靠的永久性尿流改道方法，但术后患者的自身形象依旧受到了严重影响，患者的社会功能和日常生活均受到较大影响，时间一长患者难免出现情绪的问题，如焦虑、抑郁、绝望等，生活质量难以保障[7-8]。如何对该种患者实施有效的干预，改变目前这种现实，仍然是摆在医务工作者面前的一道难题。尽管目前针对该类患者的干预方法报道已有若干，但一方面报道的方法较为局限，另外一方面所取得的功效尚无法令人满足，因此对于新式干预方法的探索从未停止。本研究选择在我医院接受全膀胱切除术联合尿流改道术的86例患者的资料进行分析，对多维度干预模式对全膀胱切除尿流改道患者心理、自我护理能力及生活质量的影响进行探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月至2018年6月在我医院接受全膀胱切除术联合尿流改道术的86例患者的资料进行分析，本研究已经过医院医学伦理委员会的批准，所有患者都签署知情同意书。纳入标准：(1)患者因膀胱癌在医院成功完成全膀胱切除术联合尿流改道术的择期首次手术，具有接受该种治疗的指征；(2)身体未患有严重合并症等可能对本研究结果造成影响的疾病；(3)按照医院给出的方案进行干预，数据完整可以进行分析；(4)意识清晰，可以进行正常交流。排除标准：(1)出现神志改变，无法配合治疗或者检查；(2)神经系统，免疫系统、消化系统等患有严重疾病，可能对研究的结果造成影响；(3)以往有严重泌尿系统手术史；(4)预期寿命不足1个月。按照患者入院日期单日、双日分为对照组(n=43)和观察组(n=43)。两组一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

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.*)class="picture_figure_line" src="images/f2cb33f3208cc6966e2896a26cac9f2f.jpg" width="17" height="8" title="width=17,height=8,dpi=110" />

项目例数性别(例)男女年龄(岁)受教育年限(年)病程(月)合并症种类(种)对照组43271661.51±5.5610.45±2.516.05±2.222.01±0.58观察组43301360.37±5.4210.47±2.536.14±2.371.87±0.632/t值0.4680.963-0.037-0.1821.072P值0.4940.3380.9710.8560.287

1.2 方法 两组患者均按照医院规程接受全膀胱切除术联合尿流改道术。

1.2.1 对照组 给予常规干预，具体如下：患者入院后按照常规给予术前教育，术前检查，基础生活护理，心理疏导等。重点教授患者及家属如何对术后患者进行长期护理及技巧，如造口袋的更换，并发症的识别，预防和处理，发放关于该种术后患者注意事项的宣传册等。患者出院时要求其定期复诊。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予多维度干预，具体如下：(1)首先成立多维度干预小组，由科室内护士长和护理人员及部分医生组成，邀请医院内相关专业领域的专家，对小组内成员进行相关知识的培训，主要包括患者的认知行为管理、相关专业知识管理、自然放松方法等多个方面。提出小组的干预方案，并将方案的具体实施细则，如对象的选择，时间的跨度，效果评价指标的甄选等进行深入讨论和确认。确定在整个干预过程中，以护理人员同患者的一对一联系为主，以集体干预为辅助的形式原则，具体的干预策略如下：依据理性情绪管理理论中的认知-识别-转换-替代的方法，依靠角色扮演、小组讨论、定期讲座等多种方式，寻找到患者不良的情绪或心理状态的不合理信念，纠正患者对于家庭责任、医疗费用、自身形象、社会认可度等多方面问题的错误认知，改变患者之前所使用的不利于自我康复的应对方式，使患者从内心中可以真正意识到全膀胱切除术联合尿流改道术对于膀胱癌治疗的必要性与重要性，并且可以在思想上逐步接受术后采用的排尿方式。(2)由护理人员根据每例患者的受教育程度以及接受能力，以一对一的方式，通过患者可以听得懂的语言，向其详细讲解膀胱癌的相关知识以及心理调节的技巧等，并要求患者家属也参加到这个过程中来。充分利用病房中的有利条件，借助图片，视频影像等多种方式向患者及家属介绍膀胱切除手术和腹壁造口尿流改道操作对于该种疾病的治疗意义。使患者和家属均充分了解到今后需面对的问题以及相应的解决方法，鼓励患者以一种积极乐观的态度去面对术后生活所出现的不便。护理人员需教会患者及家属如何将尿袋在身上可以妥善处理而不外显，使周围人不易察觉，或者可以加装尿袋的遮挡布，维护患者的自尊。同时需详细介绍腹壁造口后的自我护理知识，如何在院外保持造口的清洁，避免出现感染以及异味。需反复多次向患者进行介绍和强调，并以病区内成功实施手术和术后状态良好的患者的案例激励患者及家属，提升患者的治疗信心，减轻患者参加各类社会活动的顾虑，避免因操作不当导致的造口感染以及其他并发症的出现。(3)给予患者放松治疗。要求患者平卧于病床，微闭双眼，依据护理人员讲解的方法进行缓慢的深呼吸，要求慢吸慢呼，吸与呼的持续时间均应不低于5 s，并且逐步放松全身的肌肉，持续10 min。之后给患者放节奏舒缓的音乐欣赏，时长为15 min，缓解患者的抑郁、焦虑等不良情绪，使患者尽量全身放松。之后给予患者观看一些山野景色或者大海之类纯美观的图片或者视频，时长为15 min，引导患者的正向情绪。要求在患者身体条件允许的前提下，每隔1 d进行1次放松训练。(4)强调患者的家庭支持。护理人员应在整个干预过程中重点强调家属对于患者治疗，康复的意义。要求在住院过程中，每天至少有1名家属陪伴在患者的病床边，家属也需要全面接受关于膀胱全切手术联合尿流改道手术的相关知识、理念、护理技巧、并发症预防等的知识宣教。并要求患者家属对患者的情绪进行了解，与医务人员一起寻找良好的情绪控制方法。(5)操作实践指导。患者术后即需要开始进行造口袋的更换操作，在初次更换时，护理人员需在操作过程中向患者及家属讲解具体的步骤，包括操作的技巧、要点、注意事项等。之后提供模拟练习的用具，要患者和家属模拟练习。在之后的更换操作过程中，逐渐要求患者以及家属也加入到操作中来，从配合护理人员更换造口袋逐渐过渡到独立完成更换过程，使患者在出院前可以基本掌握更换方法。

两组患者的干预时间均为入院时到出院时。

1.3 观察指标

1.3.1 干预前后的焦虑与抑郁情况 使用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)[9]对患者的焦虑情况进行评分，该量表共14个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～56分之间，分数越高代表焦虑情况越严重。使用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)[10]对患者的抑郁情况进行评分，该量表共17个题目，采用0～4分的5级评分法，总分在0～68分之间，分数越高代表抑郁情况越严重。本研究中干预前定义为入院时，干预后定义为出院后3个月。

1.3.2 干预前后的自我护理能力 使用自我护理能力测量表(Exercise of Self-Care Agency scale，ESCA)[11]对自护能力测定，该量表分为自我效能、自护知识、自护机能3个维度，分数越高代表自护能力越强。

1.3.3 干预前后的生活质量 使用健康调查简表(the MOS tiem short from health survey，SF-36)[12]对患者的生活质量进行测评，该量表分为生理智能、身体疼痛、精神健康、生理功能、情感职能、社会职能、一般健康状况、活力8个维度，分数越高表示生活质量越好。本研究中将干预前定义为入院时，干预后定义为出院时。

1.3.4 并发症情况 比较两组手术并发症发生情况。

1.3.5 护理满意度 利用医院设计的满意度调查表进行，该调查表共20个问题，每个问题的得分在0～5分之间，总分在0～100分之间，分为非常满意(得分≥90)、满意(90>得分≥75)、一般(75>得分≥60)和不满意(得分<60)4个级别，患者出院前由主管医生通过询问的方式进行调查问卷填写，满意率=(非常满意人数+满意人数)÷总干预人数×100%。

2 结果

2.1 两组患者干预前后的焦虑与抑郁情况比较 干预后，两组患者焦虑与抑郁程度均降低，观察组的降低幅度大于对照组(t=3.192、5.979，P<0.05)，见表2。

表2 两组患者干预前后的焦虑与抑郁情况比较分

注：*与同组干预前比较P<0.05；△与对照组干预后比较P<0.05

2.2 两组患者干预前后的自我护理能力比较 干预后，两组患者自我护理能力各个维度的评分均上升，观察组的上升幅度大于对照组(t=-9.114、-10.521、-7.716，P<0.05)，见表3。

表3 两组患者干预前后的自我护理能力比较 分

注：*与同组干预前比较P<0.05；△与对照组干预后比较P<0.05

2.3 两组患者干预前后的生活质量比较 干预后，两组患者的SF-36量表各维度评分均增加，观察组的SF-36量表各维度评分增高幅度大于对照组(t=-7.610、-8.169、-6.615、-8.889、-9.294、-7.349、-8.778、-7.466，P<0.05)，见表4。

2.4 两组患者的并发症情况比较 两组各类并发症的发生率数据差异无统计学意义(P>0.05)，对照组发生并发症的患者比例高于观察组(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者干预前后的生活质量比较 分

注：*与同组干预前比较P<0.05；△与对照组干预后比较P<0.05

2.5 两组患者的护理满意度比较 对照组的护理满意率为48.84%，观察组的干预满意率为69.77%，差异有统计学意义(2=3.903，P<0.05), 观察组的护理满意度优于对照组(Z=2.587，P<0.05)，见表6。

3 讨论

目前膀胱癌已经属于人群中较为高发的一种恶性肿瘤，该种癌症在早期的诊断比较困难，根据研究

表5 两组患者的手术并发症情况比较 例(%)

注：*连续校正2检验

表6 两组的护理满意度比较 例(%)

数据显示，在患者确认时，大约有5%的患者已经发生了转移。即使经过治疗，也大约会有30%的患者出现复发后病情恶化而致死。该种癌症的病理学研究结果显示，移行上皮癌的构成比超过95%，剩下的少数主要是腺鳞癌[13-15]。关于该种疾病的治疗一直就是医学界研究的热点所在。经过多年的探讨和研究，目前认为及时地给予膀胱全切手术联合尿流改道手术，仍是处理该种病变的最佳方案之一。病灶的彻底清除对于控制病情进展和癌细胞的扩散与转移具有极其重要的意义[16]。尽管该种手术经过论证，对于延长患者的生存时间具有积极的意义，但是膀胱的切除和排尿方式的改变却导致患者出现生理和心理方面巨大的变化，从而引发一系列的生活与社会问题[17-18]。现代医学模式下，要求医学工作者治疗的不仅是患者的疾病，同时也需要对患者“人”的属性进行重视。接受该种手术的患者由于心理的转变，多会出现抑郁、焦虑、绝望等多种不良的情绪，如果没有较好的进行疏导和处理，则会导致今后的生活中生活质量严重下降，治疗的依从性不足而疗效降低。如何去改变这种情况，是一个值得研究的课题。

尽管在常规的护理模式之中，也具有对患者心理进行干预的部分，但是方法和效果均比较局限，所能够取得的成效甚微，根本无法满足患者的需求。而本研究提出了多维度干预的护理模式，正是希望改变以往护理干预措施较为单一，患者满意度不高的局面。从观察组患者的护理方面具体描述中可见，首先保证了完成该项工作的小组人员的专业化和规范化，在真正开始实施干预之前，做好了充分的计划与准备。并且主要强调了本研究中医务人员与患者一对一为主的交流形式，这在较大程度上避免了以往对患者统一宣教，无法逐个仔细沟通的弊端。在实施过程中，分为多个方面，在多个维度给予该类患者以足够的支持。将认知干预放在首位，其主要原因是患者的情绪变化主要源自于自我的认知态度[19]。有类似研究认为术后患者当第一次看到自己的腹壁上出现造口后到可以自己护理自己的这段时间内，最容易出现焦虑、不安、恐惧等异常心理[20-21]。在这段关键时期内，需要医务人员与患者充分地沟通，具有针对性地给予患者健康宣教和指导，协助患者调整自己的认知，改善情绪与行为，让患者从心理上认识这种造口的必要性和安全性，并从内心中可以逐渐接纳，主动参与到造口的护理过程中来，适应疾病以及腹壁造口所带来的生活变化，减轻患者的焦虑。尿液的持续排放，无疑会增加护理的难度，患者也有可能出现逆行性感染、维生素缺乏、酸中毒等多种并发症，也有可能因尿液刺激出现皮肤的异常反应。为了提升患者对于该种疾病的了解和护理水平，就必须耐心地、不厌其烦地向患者讲解，给予正确的知识灌输，使患者可以在医学知识层面上掌控自己的身体。因为患者最终还是要回到社区中，在家中如何能够自理，或者由家属协助完成更换尿袋是必须掌握的技能。因此护理人员需要在住院期间，反复教授该种技能。不仅要求患者本人掌握，患者的家属也必须掌握，并给予其充分的实践机会，力争在出院前就可以独立完成操作。这对于缓解回家之后的操作难度具有积极的意义。给予患者充分的放松治疗是通用的方法。患者罹患疾病，遭受手术的痛苦，器官切除和排尿方式的改变，这无一不是应激源，特别是在这种连续打击的情况下，更需要患者可以保持一个良好的、放松的心态。尽管在本研究中所采用的放松方式并没有什么出奇的方法和特点，但就是这些简单的护理，视觉调理方法，对缓解患者的紧张情绪起到了效果。而且这种方法的成本很低，几乎不需要什么器材或者财力的投入，产出却很高。亲人的陪伴对于任何一种疾病的患者来讲，都是无法替代的心理安慰，特别是在内心孤独、恐惧的情况下，可以得到亲人的照顾，这对于身患癌症的患者而言，是难以用药物效果衡量的感觉。而患者的家属与患者共同参与到术后的恢复与操作过程中，也便于实现住院到家中恢复的顺利过渡。

本研究结果显示，经过住院期间的干预后，两组患者的自我护理能力均出现一定程度的增加，但观察组的变化幅度更加明显(P<0.05)，提示观察组所使用的干预方法使患者对于各类相关知识的掌握更加牢固，理解也更为透彻。经过干预后，两组患者的焦虑与抑郁评分均出现降低，而生活质量评分均增高，但观察组的变化幅度大于对照组(P<0.05)，一方面提示对照组所使用的干预方法对于患者的症状和情绪、心理等也具有明显的改善效果，但是其原始化、简单化的缺陷仍然十分明显，患者多以自我摸索护理经验为主，难以避免在操作过程中出现偏差和错误，不仅是恢复的效果不佳，也影响了情绪。在另一方面也提示，在利用多维度全方位模式的护理情况下，患者的情绪改善更加明显，生活质量的提升幅度也更大，这主要得益于这种方法更容易使患者掌握相关知识，避免出院后的错误操作，可以得到较为良好的护理结果，当然情绪与生活质量更好一些。在并发症的对比可见，虽然各单项的数据差异均无统计学意义，但是在发生感染的总患者比例方面，对照组高于观察组(P<0.05)，这可能是由于本研究所纳入的样本量较少所致，希望未来有机会可以进行样本量更大的研究，对本研究结果深入讨论。观察组的护理满意优于对照组，观察组患者得到了更为良好的症状改善，心理情绪改善和自我护理能力提升，另外通过接受该种干预，也得到了更多与护理人员接触的机会，增进了互相的了解，这均构成护理满意度提升的原因。

综上所述， 使用多维度干预模式对全膀胱切除尿流改道患者进行护理，可以提升患者的自我护理能力和生活质量，改善不良情绪，增加护理满意度。