椎间盘靶点射频热凝术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效

于红光

濮阳市油田总医院疼痛科(河南濮阳 457000)

随着现代社会人们生活和工作方式的转变和节奏的加快，坐位的时间越来越长，腰椎间盘突出症的发病呈现年轻化的趋势，发病率不断增高，且症状更明显。研究显示，腰椎间盘突出症发病率最高的节段是L4-5、L5～S1间隙，占90%以上，腰椎间盘多节段同时受累者不超过20%[1-2]。腰椎间盘突出症是腰腿疼最主要的原因之一，脊柱损伤与退行性变是腰椎间盘突出症发病的最主要原因。退变是导致腰椎间盘突出症的最为基本的因素，髓核的退变主要表现为髓核含水量降低，因髓核的缺水可引起椎节的稳定性减低，纤维环的退行性病变主要表现为韧性发生较大程度的下降[3]。长期的外力积累性损伤可以很大程度上增加脊柱退行性变，进一步影响髓核和纤维环变化。脊柱的解剖特点造成脊柱的血液循环稍差，对脊柱的退行性变与损伤的修复能力较差，因此，脊柱退变与损伤加重，使得腰椎更易出现腰椎间盘突出。1934年 Mixter及 BaIT确定腰椎间盘突出症是产生“坐骨神经痛”的主要原因。髓核处于腰椎间盘中心位置，被坚韧而有弹性的纤维环包围。随着患者年龄增大，长时间弯腰劳动以及腰部应力增加，髓核与纤维环出现退化，髓核可向比较薄弱的侧后方突出，压迫脊髓神经根，继而产生炎症与水肿等病理性变化，引起坐骨神经痛症状，该病早期可通过卧床休息、牵引、推拿、针灸封闭等保守治疗得到缓解或治愈，但亦间断出现症状[4]。通过对不同腰椎间盘突出症患者疾病分型及严重程度的评估，该病有多种治疗手段，其中手术治疗是保守治疗无效时后期的治疗方案。传统手术虽可直观处理责任椎间隙，但创伤大、术后恢复时间长、损伤脊柱稳定结构、易并发顽固性腰痛或神经粘连等，所以针对腰椎间盘突出症手术方式的研究不断推进[5-7]。目前，微创介入手术的应用越来越广，其中椎间盘靶点射频热凝术在治疗腰椎间盘突出症方面具有更好优势[8-9]。本研究通过应用该技术治疗腰椎间盘突出症，多方面评估其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经我院医学实验伦理委员会批准，回顾性分析濮阳市油田总医院脊柱外科2016年7月至2019年7月收治的腰椎间盘突出症患者80例，根据患者病情及治疗方案选择分为观察组和对照组，观察组采用椎间盘靶点射频热凝术，对照组采用经皮穿刺臭氧介入治疗术，其中观察组32例，男21例，女11例，年龄30～72岁，平均(39.25±4.07)岁；对照组48例，男29例，女19例，年龄31～74岁，平均(40.18±4.37)岁。纳入标准：(1)根据《腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识》[10]中腰椎间盘突出症诊断标准的典型症状；(2)伴有下肢的运动或感觉异常；(3)腰椎MRI显示腰椎节段间隙椎间盘突出。排除标准：(1)腰椎骨折、椎管内骨化等非椎间盘压迫所致；(2)合并严重心脑肺系统疾病；(3)合并脊髓损伤引起的下肢截瘫；(4)不接受介入手术治疗；(5)随访丢失[11]。所有入组患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方案 所有入组患者均于术前完善血常规、肝肾功、凝血、心电图、胸部正位X线片等必要检查，排除手术其他系统疾病和手术禁忌证，术前做好手术标识。(1)椎间盘靶点射频热凝术：俯卧位，心电监护，腹部垫舒适薄垫，腰部常规消毒铺巾，以1%利多卡因行局部浸润麻醉，麻醉起效后，CT引导下穿刺针穿刺至椎间盘突出部位，置入射频电极至靶点部位，连接射频仪，调整阻抗在150～250 Ω之间。分别使用50 Hz，0.8 mA的高频电流和2 Hz，2 mA 的低频电流对患者进行感觉、运动神经电生理检测。使用射频仪在60℃，60 s条件下进行射频热凝治疗，之后依次对患者进行70、80、85℃各30 s的射频热凝治疗。(2)经皮穿刺臭氧介入治疗术：俯卧位，心电监护，腹部垫舒适薄垫，腰部常规消毒铺巾，以1%利多卡因行局部浸润麻醉，麻醉起效后，CT引导下穿刺针穿刺至椎间盘突出部位，缓慢注入15～20 mL，50 μg/mL的臭氧气体，之后后退穿刺针约1～1.5 cm，向椎管内注入5～10 mL，50 μg/mL的臭氧气体[11-12]。

1.3 观察指标 分别统计两组患者在术后3、7 d及1、3、6个月的疼痛视觉模拟(VAS)评分[13]，分别在1、3、6个月对入组患者进行改良MacNab评估[14]、日本骨科协会(JOA)评分[14]、Oswestry 功能障碍指数问卷表(ODI)评分[15]，同时统计两组患者的住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，计数资料采用2检验，计量资料以表示，进行t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分比较 两组术前VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。与对照组相比，观察组在术后3、7 d及1、3、6个月VAS评分均更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

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项目例数术前术后3 d术后7 d术后1个月术后3个月术后6个月对照组487.39±0.856.23±0.744.53±0.813.51±0.662.42±0.611.72±0.63观察组327.41±0.815.02±0.693.07±0.722.24±0.631.04±0.620.82±0.45t值1.0232.4622.0482.9762.7093.219P值0.3710.0310.0520.0170.0250.008

2.2 两组患者术后改良MacNab评估结果比较 与对照组相比，观察组在术后1、3、6个月改良MacNab评估优良率均更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2～4。

表2 两组患者术后1个月改良MacNab评估结果比较例

表3 两组患者术后3个月改良MacNab评估结果比较例

2.3 两组患者术后JOA评分比较 与对照组相比，观察组在术后1、3、6个月JOA评分均更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者术后6个月改良MacNab评估结果比较例

2.4 两组患者术后ODI评分比较 与对照组相比，观察组在术后1、3、6个月 ODI评分均更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

2.5 两组患者住院时间比较 对照组住院时间(16.2±3.4)d，观察组住院时间(10.8±2.4)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

脊柱椎间盘是一种复杂的结构，由胶原、蛋白多糖及纤维组织组成，可在一定程度上缓冲脊柱承受的压力。在长期久坐、弯腰劳动后，随着年龄的增大，腰椎间盘前侧受压明显，椎间盘后侧纤维环受到髓核向后的压力增大[16]。纤维环被拉伸与髓核的压力，造成纤维环破裂，髓核突入椎管造成脊髓及神经根受压，产生严重的腰部及下肢疼痛症状，感觉减退[7]。腰背部疼痛是由多种原因导致的：(1)机械性压迫导致神经根处于较小的活动空间且承受较大的机械应力，牵张状态时易致损伤，神经功能障碍逐渐加重。(2)由破裂纤维环溢出的髓核组织中的蛋白多糖激活椎间盘周边的免疫反应，因而产生化学性神经根炎。(3)神经纤维沿纤维环、髓核裂隙分布于病变椎间盘，成为痛觉信号的敏化传感器。等离子射频消融髓核成形术可多方面作用，减轻椎间盘疾病的临床症状[17]。Chen等[18]通过组织学研究发现，该术式的有效性与椎间盘内压力降低有关，并且发现等离子射频消融髓核成形术的减压效果高度依赖于椎间盘退变程度，即显著降低非退变椎间盘内压，但对高度退变的椎间盘影响较小。有学者[19]研究发现，等离子射频消融髓核成形术不仅能去除髓核组织，降低椎间盘内压，还可以改变椎间盘生化状态。腰椎间盘突出症的手术适应证——直腿抬高试验阳性，同时出现臀部腿部放射痛，影像学检查结果支持诊断，行2个月或2个月以上保守治疗无效[17]。在腰椎间盘突出症手术治疗方面，主要有以下几种手术方式：(1)后路腰椎间盘突出髓核摘除术，主要包括全椎板切除术、半椎板切除术及开窗髓核减压术，其中全椎板切除与半椎板切除是目前国内外认可度较高的两种术式，手术过程中，视野范围大且清晰，可以直视下有效摘除突出的髓核，做较彻底的减压，临床研究疗效显著，是经典的手术方式。但两术式的缺点亦显而易见，由于手术中切除组织较多，范围大，对脊柱后柱部分的稳定会产生极大影响，较大范围破坏了脊柱的稳定性，同时不容忽视的是术中可能会骚扰神经根，甚至产生神经根及腹膜血管的出血等较严重情况，术后恢复过程中，手术引起的椎板缺损部位的瘢痕粘连，后期可能出现椎管狭窄。而对于开窗髓核减压术，多数学者认为，与全椎板切除术、半椎板切除术比较，该术式具有创伤小的优点，但手术视野较小，通过众多临床研究者的改进，根据患者椎板间隙的大小，可以选择单开窗或双开窗手术，可最大程度减轻创伤，兼具较好的减压和防粘连效果。(2)前路腰椎间盘突出摘除术，具有良好的临床疗效，治愈率为 82%～95%。该术式对椎管、神经根和硬膜的损害轻，与后路手术相比，未破坏脊柱后柱结构的稳定，对脊柱的稳定性影响较小，在手术过程中，需具有精细操作技能，学习曲线较长，直视下辨别患者的椎管、神经根、神经根管及腰椎间盘难度较大，对脱入椎体后缘的椎间盘完全切除较困难，并且具有导致输尿管、腹膜、腹后壁血管和交感神经从损伤的风险。(3)椎间盘化学溶解术，相关研究结果显示，木瓜凝乳蛋白酶能够溶解腰椎间盘突出症患者髓核组织，于是化学溶核法进入人们的视野中。目前，国内更多使用的是胶原蛋白酶较木瓜凝乳蛋白酶过敏反应更少，且疗效显著，但需严格按照规范进行操作。(4)经皮椎间盘髓核切除术的出现改变了保守治疗与开放治疗的界定，该方法介于两者之间，具有优越的性能以及相对简便的操作，已迅速在全球范围内推广。该手术方法治疗有效率能够达到 85%左右，且创伤小、并发症少，不会对患者椎管造成影响，操作简便。但其适应证较为局限，仅适用于单纯性的椎间盘突出。(5)关节镜下椎间盘摘除术，随着内窥镜技术的不断发展，关节镜也被引入到椎间盘突出的治疗中。使用改良型的关节镜治疗腰椎间盘突出症能够减少治疗的盲目性，更加准确地摘除突出的髓核，其治疗优良率 85%～87%，疗效显著，且创伤小，恢复快，有利于保持脊柱的稳定性，但该手术方法操作难度较大，需要对操作者进行严格训练，普及难度较大。(6)腰椎间盘置换术，人工腰椎间盘置换术是脊柱外科的一种新兴技术，能有效地恢复椎间隙的高度及分布，维持正常的椎间关系，达到稳定脊椎的目的。同时，人工腰椎间盘置换术还能够去除炎症及受损伤的椎间盘，减少因自身免疫造成的疼痛。有报道认为，常规手术可能会切除较多的椎间盘组织，在可能造成患者椎间隙狭窄时可选择人工腰椎间盘置换术。该手术方法优良率较高，但人工腰椎间盘始终与正常腰椎间盘存在一定的区别，且材料费用较为昂贵，手术创伤也较大，这些因素都限制了其进一步发展。(7)经皮内窥镜腰椎间盘切除术(PELD)，主要有两种入路，即经椎间孔入路的经皮椎间孔镜椎间盘切除术(PETD)和经椎板间入路的经皮内窥镜椎间盘切除术(PEID)。(8)其他腰椎间盘突出症的微创治疗，经皮化学髓核溶解术、经皮椎间盘内臭氧气体注射术、等离子消融髓核成形术、经皮激光椎间盘减压术、经皮穿刺腰椎间盘切除术及椎间盘显微外科切除术等[20]。

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项目例数术前术后1个月术后3个月术后6个月对照组489.1±1.613.2±1.317.6±1.122.1±1.5观察组3210.0±1.219.5±1.424.7±1.227.3±1.3t值0.3123.2653.1092.875P值0.5340.0050.0100.012

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项目例数术前术后1个月术后3个月术后6个月对照组4876.53±6.8344.3±7.338.6±7.133.4±6.3观察组3275.27±6.9135.1±6.929.7±6.822.5±6.5t值0.3653.3763.2153.427P值0.5090.0010.0010.001

腰椎间盘突出症患者的临床症状不仅由机械性压迫引起，研究显示，在一些不存在神经根物理压迫症状和影像学检查表现不明显的病例中，髓核部位亦存在显著的炎症反应，这些炎症反应主要由髓核化学刺激形成的区域性无菌性炎症[21]。相关研究结果显示腰椎间盘突出症患者外周血清细胞炎症因子的表达及其与疼痛关系的研究中发现，腰椎间盘突出症患者血清中白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平明显高于正常人，IL-1β、TNF-α是导致疼痛的重要因素。还有研究显示，IL-1β、TNF-α的表达与神经根性疼痛VAS评分呈显著正相关，说明外周血中IL-1β、TNF-α水平能较好地反映患者病情的变化，可以客观地反映腰椎间盘突出症患者的炎症反应水平[22-25]。靶点射频热凝消融术是腰椎间盘突出症手术治疗的一种微创手术，对90%以上的腰椎间盘突出症患者治疗有效，临床疗效确切。该手术可以通过释放盘内压力，促进突出部位回缩，减轻对神经根压迫，而且阻断存在于纤维环内部的伤害感受器，促进神经的再生和长出，破坏窦神经末梢，减轻腰椎及椎间盘退行性变所致的神经刺激症状[26-28]。靶点射频热凝术可造成突出髓核固缩，降低椎间盘内压力，破坏环内增生迁移的神经末梢，抑制炎症因子释放，在较大程度上改善症状[1]。朱峻松等[21]的研究结果显示，采用后路管状位穿刺靶点法射频热凝治疗腰椎间盘突出症其作用主要为降低患者外周血中IL-1β、TNF-α水平，抑制炎性反应，且治疗效果显著。有研究[29]认为膨隆性髓核突出、短期治疗效果较差的患者是较好的适用人群，对盘源性疼痛应用较多。臭氧作为一种强氧化剂，可氧化、降解髓核中的蛋白多糖，促使突出髓核固缩，且降解产物无害，在临床上作为另一种微创治疗腰椎间盘突出症的手段而被应用[30]。

射频热凝治疗的关键在于靶点的确定与适应证的选择，这一点在国内其他学者[31-32]的研究中着重被强调，穿刺位点、角度及进针深度的准确把握，可提高穿刺成功率，减少组织损伤及X线辐射量。喻燕波等[33]的研究中，通过对青少年腰椎间盘突出症患者中的30例进行靶点射频热凝治疗，另外25例患者采用保守治疗的研究方案，分析了VAS 评分与MacNab 标准疗效评价结果，显示靶点射频热凝术具有比保守治疗更佳的治疗效果。对于靶点射频热凝术的术后并发症研究，Yang等[34]报道了等离子射频消融髓核成形术并发症发生情况，在50例手术患者中，1例发生刀头断裂，1例椎间盘感染，经清创及抗菌药物规范化治疗后症状获得好转。Eichen等[35]通过一项Meta分析显示，等离子射频消融髓核成形术在颈椎手术中并发症发生率为0.8%，而在腰椎手术中发生率为1.8%，其差别可能因为穿刺路径以及毗邻器官的不同所致。等离子射频消融髓核成形术最常见的并发症是术后椎间盘炎、腿部疼痛、麻木和刺痛[35]。Lee等[36]报道等离子射频消融髓核成形术治疗颈椎间盘突出术后部分患者出现了感染性椎间盘炎。术后硬膜外纤维化[37]及因毛霉菌感染导致的骨髓炎[38]病例也有报道。臭氧具有极强的氧化性，可与髓核组织内蛋白多糖的某些不饱和链化合，从而迅速氧化髓核内蛋白多糖。蛋白多糖是维持椎间盘髓核组织生物渗透压的重要组成部分，其氧化分解后可显著降低椎间盘内渗透压，导致髓核脱水固化、体积缩小，减轻神经根的机械压迫症状。同时，由于臭氧具有抗炎镇痛作用，可以抑制髓核内化学性和免疫性炎症，减轻炎性分子对神经根化学性和免疫性刺激，缓解疼痛[39]。

在我们的研究中，通过对比观察32例应用靶点射频热凝治疗与48例应用臭氧介入治疗患者在VAS评分、改良MacNab评估、JOA评分、ODI 评分及住院时间等方面的差异，全面评价了靶点射频热凝治疗的应用价值。研究结果显示，与对照组相比，观察组在VAS评分、ODI评分均更低。与对照组相比，观察组JOA评分、改良MacNab评估优良率均更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。与对照组相比，观察组住院时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。这一研究结果与其他研究结果[1，12，33，40]一致，且在我们的研究中，更加全面地多角度评价了该治疗手段的临床应用价值，具有更高可信度。

综上所述，在腰椎间盘突出症介入治疗方面，椎间盘靶点射频热凝术具有更显著优势，临床疗效显著，值得推广应用。