氨甲环酸在老年股骨粗隆间骨折患者围手术期的应用*

陈飚， 常雪娟， 张子宏， 贺友生

1佛山市禅城区中心医院创伤骨科(广东佛山 528000)； 2佛山市第二人民医院急诊科(广东佛山 528000)

社会老龄化，骨质疏松患者明显增加，临床上老年股骨粗隆间骨折发生率迅速增长[1]，老年股骨粗隆间骨折保守治疗有高并发症和高病死率特点[2]，目前对此类患者临床首选手术治疗，研究发现该类患者围手术期失血量可达1 500 mL[3]，因此临床需要安全有效，可行性高的方法来减少患者围手术期失血。氨甲环酸在髋膝关节置换方面可明显减少患者失血，但在老年股骨粗隆间骨折患者局部应用氨甲环酸尚少见，本研究通过不同方法在围术期使用氨甲环酸，对比分析各方法效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年7月至2018年6月共收治老年股骨粗隆间骨折患者共119例，134例次，其中15例为前后两次摔伤不同侧髋部入院，无同时双侧受伤患者，男38例，女96例，年龄72～97岁，平均(83.5±5.26)岁，均为摔倒致伤，按AO分型，A1.1型 13 例，A1.2 型 15 例，A1.3 型 14 例， A2.1 型 17 例，A2.2 型 45 例，A2.3 型 16 例，A3.1 型 6 例，A3.2 型 3例，A3.3 型 5 例。均为闭合性骨折。所有患者入院后48 h内手术，入院后急诊完善血液实验室检查及心电图，CT，腹部、心脏及双下肢静脉超声检查；所有患者手术当天于术前常规复查血常规，了解贫血情况。

纳入标准：(1)影像学检查并确认为闭合性骨折，均有手术指证；(2)术前凝血功能正常，血红蛋白在80 g/L以上，若低于80 g/L则予术前输血纠正至90 g/L，输血后复查血常规；(3)无明显重大基础疾病，可在伤后48 h内实施手术；(4)骨折均可闭合复位。

排除标准：(1)术前凝血功能异常者；(2)陈旧性骨折、病理性骨折患者；(3)下肢静脉B超检查有血栓者；(4)存在严重感染、精神疾病不能配合的患者；(5)行人工关节置换治疗而非内固定的患者；(6)术中闭合复位失败改为切开复位或另加辅助切口复位患者；(7)不能实施椎管内麻醉患者；(8)一般情况差，难以在伤后48 h内完成手术者。

1.2 方法

1.2.1 分组 按入院先后顺序随机分成A、B、C 3组，A组(44例次)为单纯静脉使用氨甲环酸，患者于术前30 min静脉滴注氨甲环酸1 g，并于切皮前输完，术后12 h内静脉滴注氨甲环酸1 g；B组(45例次)为手术中单纯局部使用氨甲环酸，患者于股骨近端扩髓后，通过置入输液管向髓内注射混合液50 mL(生理盐水100 mL+氨甲环酸1 g)，近端骨髓腔用混合液50 mL(生理盐水100 mL+氨甲环酸1 g)纱块填塞浸泡5 min，5 min后取出纱块，继续置钉等操作，完成置钉关闭伤口前再次使用生理盐水50 mL+氨甲环酸1 g局部软组织内注射。C组(45例次)为静脉给药+术中手术局部联合使用氨甲环酸。患者术前静脉滴注生理盐水100 mL+氨甲环酸1 g，术中将生理盐水100 mL+氨甲环酸1 g分成3份，分别按照B组给药方法使用。3组氨甲环酸总量均为2 g。所有患者均采用椎管内麻醉，因股骨近端防旋髓内钉(PFNA)在治疗老年股骨粗隆间骨折有出血少、手术时间短等优点[4]，本研究所有患者均行闭合复位PFNA内固定，所有内固定材料为同一厂家提供，手术均为同一医师主刀完成。3组年龄、体质指数、手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

(

.*)class="picture_figure_line" src="images/592dcc968b6910ec356f7e0d380e3838.jpg" width="20" height="8" title="width=20,height=8,dpi=110" />

项目年龄(岁)体质指数(kg/m2)手术时间(min)A组84.52±5.7323.36±4.7538.66±15.61B组85.23±6.1622.44±3.8741.09±12.11C组85.17±5.5121.88±4.6941.47±13.83F值1.6610.7710.897P值0.3190.6620.113

1.2.2 手术过程 所有患者均采用仰卧位手术，牵引复位后消毒铺无菌巾，于患侧股骨粗隆顶点上方约3～5 cm皮肤处向上纵向作一长约3 cm切口，切开深筋膜，扪及股骨粗隆顶点，钻入导针，近端扩髓，量取主钉直径，选取合适大小及长度髓内钉，安装螺旋刀片支架，透视下置入股骨颈导针，确保其在正侧位均位于股骨颈中央，股骨外侧皮质扩口，选择合适长度螺旋刀片敲入，透视位置良好后行远端锁定钉置入，冲洗伤口，逐层关闭伤口，所有患者均不留置负压引流。手术时间为35～47 min完成，平均43 min。

1.2.3 术后处理 伤口局部行间断冰敷24 h，术后常规下肢气压治疗、皮下注射低分子肝素预防下肢深静脉血栓，术后6～8 h开始指导股四头肌、踝泵功能锻炼，术后24 h坐起床边下肢非负重功能锻炼。术后第1、3、7天复查血常规，记录红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容(Hct)、D-二聚体。

1.2.4 失血量计算 使用血红蛋白水平计算循环血量的 Gross 线性方程，计算红细胞容量和围手术期失血量[5]。对于实施输血的患者，由于 l 单位的浓缩红细胞等于 200 mL 的标准红细胞容量，血红蛋白水平会较未输血者高，实际失血量等于通过红细胞比容(Hct)变化计算的理论值加上额外的输血量。(1)总血红细胞丢失量=术前总血容量(PBV)×(术前Hct-术后Hct)；术前红细胞丢失量=PBV×(入院时Hct-术前末次Hct)；术后第1天红细胞丢失量=PBV×(术前末次Hct-术后第1天Hct)；术后第3天红细胞丢失量=PBV×(术后第1天Hct-术后第3天Hct)；术后第7天红细胞丢失量=PBV×(术后第3天Hct-术后第7天Hct)；若期间有输血，则实际红细胞丢失量=理论红细胞丢失量+输血红细胞量。(2)患者总血容量的计算：总血容量=k1×身高3(m3)+k2×体重(kg) +k3，公式中男性：k1=0.366 9, k2=0.032 19, k3=0.604 1；女性：k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。 (3) 理论失血总量=总红细胞丢失量/术前入院时Hct；术前失血量=术前红细胞丢失量/术前入院时Hct；术后第1天失血量=术后第1天红细胞丢失量/术前末次Hct；术后第3天失血量=术后第3天红细胞丢失量/术后第1天Hct；术后第7天失血量=术后第7天红细胞丢失量/术后第3天Hct。(4)显性失血量即为术中可见出血量估算；术后隐性失血量=术后第1天失血量-显性失血量+术后第3天失血量+术后第7天失血量；术前隐性出血量=术前失血量。

2 结果

2.1 一般结果 3组所有患者手术顺利完成，无伤口感染情况，无肺梗死、脑梗死等并发症发生。

2.2 D-二聚体术前与术后比较 D-二聚体各时间点3组间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

(

.*)class="picture_figure_line" src="images/9a7b0915cd16910dada8c22277021fd7.jpg" width="66" height="14" title="width=66,height=14,dpi=110" />

项目术前术后第1天术后第3天术后第7天A组0.77±0.861.01±0.581.02±0.381.11±0.36B组0.82±0.761.21±0.351.11±0.331.08±0.57C组0.86±0.631.05±0.621.07±0.431.15±0.62F值1.8311.1051.6691.899P值0.4090.3550.4280.279

2.3 3组间失血量比较 A、B、C三组术前失血量对比差异无统计学意义(P>0.05)，术后第1天C组失血量明显少于A组和B组，B组失血量明显少于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后第3天、第7天三组失血量对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

(

.*)class="picture_figure_line" src="images/639fbb36b905e2a3928befbd68c2f86e.jpg" width="46" height="14" title="width=46,height=14,dpi=110" />

项目术前术后第1天术后第3天术后第7天A组212.33±96.62505.46±66.6355.74±16.3227.67±10.36B组202.78±88.45287.72±70.9152.35±11.1930.47±10.11C组198.19±86.76208.19±38.3247.35±12.6528.35±11.49F值1.996125.8392.0041.783P值0.2760.0160.3320.468

2.4 3组间显性失血量、术前隐性失血量、术后隐性出血量比较 显性失血A组高于B组和C组，A组和B组对比，A组和C组对比差异有统计学意义(P<0.05)，B组和C组对比差异无统计学意义(P>0.05)。术前隐性失血量三组对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后隐性失血A、B、C组，各组间对比差异均有统计学意义(P<0.05)，术前隐性失血各组间对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

(

.*)class="picture_figure_line" src="images/a0994b9005a1fdbd4f515e2fa130eb1e.jpg" width="46" height="14" title="width=46,height=14,dpi=110" />

项目显性失血量隐性失血量术前术后A组105.32±13.69212.33±96.62455.16±63.53B组62.35±11.49△202.78±88.45△347.39±37.54△C组60.67±16.26∗▲198.19±86.76∗▲265.13±66.25∗▲P值0.027△0.128△0.015△0.016∗0.256∗0.013∗0.633▲0.137▲0.026▲

注：*A组与C组比较P<0.05；△A组与B组比较P<0.05；▲B组与C组比较P>0.05

2.5 3组下肢静脉血栓发生率对比 术后复查下肢静脉彩超，A组患者术后发生小腿肌间静脉血栓2例(2/43，4.65%)，B组3例(3/45，6.67%)，C组2例(2/45，4.44%)，各组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 3组下肢静脉血栓发生率对比 例

3 讨论

股骨粗隆间骨折为老年人常见损伤，严重影响老年人生活质量，甚至导致死亡，被称为人生最后一次骨折。其原因之一为股骨粗隆间骨折本身会造成大量失血，有研究发现髋部骨折患者伤后 3 d 左右(手术前)血红蛋白可降低至 20.2 g/L[3]。出血量多少与骨折类型、骨质疏松、患者自身情况、有无使用抗凝药物等均有密切关系，本研究发现入院时到实施手术前其血红蛋白量、红细胞计数、Hct均有不同程度降低，最严重患者从入院时110 g/L降至78 g/L。故在实施手术前行血常规复查非常有必要，可及时了解患者手术前贫血状况，及时纠正贫血，更科学评估手术风险。本研究中所有患者在术前常规复查血常规及时了解患者手术前贫血状况，在133人次中有32例(均为不稳定型骨折)术前复查血常规提示贫血加重，予及时输血纠正。我们分析患者入院时至术前贫血加重原因可能为：(1)骨折断端持续渗血，尤其有长期服用抗凝药物患者；(2)入院时因患者处于应激状态，血管收缩，血液处于浓缩状态，血常规检查常常提示轻度贫血，通过扩容等治疗后血管恢复受伤前状态，复查血常规更能反映患者贫血真实程度；(3)术前骨折仍处不稳定状态，在搬动或移动身体时骨折断端再次出血，尤其不稳定型骨折。

目前治疗老年股骨粗隆间骨折首选手术治疗，手术增加患者出血，因此减少术中、术后出血在治疗老年人股骨粗隆间骨折中至关重要。有Meta分析报道[6-7]，氨甲环酸能有效减少髋膝关节置换围手术期总失血量及输血率，且不增加深静脉血栓形成的发生率。张成欢等[8]研究发现静脉滴注联合局部应用氨甲环酸可减少全髋关节置换后隐性失血。本研究手术医师通过术中仔细止血、避免股骨髓腔扩髓、减少对肌肉等软组织的损伤等措施可有效控制显性失血[术中平均出血量约(50±18)mL]。在围手术期通过3种不同方法使用氨甲环酸比较，发现使用术前静脉滴注，术中局部使用氨甲环酸更能有效减少围手术期患者出血。

氨甲环酸作为纤溶抑制剂，广泛应用于外科围手术期，它与纤溶酶原或纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，抑制纤维蛋白凝块的裂解，发挥止血作用。 国外临床对照研究[9-10]发现氨甲环酸可以减少初次髋膝关节手术患者输血量及输血率。应用氨甲环酸不会增加髋膝关节术后深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率[11-12]。国内研究[13]发现，膝关节置换术后3 h检测D-二聚体无明显增高，证明氨甲环酸能够抑制全膝关节置换术后早期的纤溶反应，发挥止血作用，因此，在临床中监测D-二聚体值变化十分重要。本研究中3组D-二聚体术前、术后对比，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究中所有患者术后行双下肢静脉超声检查，发现A组有2例，B组3例，C组2例患者出现肌间静脉血栓形成，无下肢肿胀情况，该结果也充分说明氨甲环酸无明显增加下肢血栓形成和肺栓塞的发生率，具有良好的安全性，这点与国内外相关研究结果基本一致[14]。

研究报道老年股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血量较大[1,15-16]，隐性出血的具体原因尚未完全清楚，目前研究发现以髓内及软组织血液渗出，关节、组织间隙内血液残留和溶血反应为主要原因，因髓内固定手术操作破坏股骨髓腔，造成髓腔内压升高，导致骨髓中脂肪颗粒溢出及渗入血管，同时脂质物可引起刺状细胞性贫血性反应，进而导致溶血[17-18]。本研究中手术中避免使用扩髓，最大限度减少对髓腔干扰，C组通过静脉及局部使用氨甲环酸，充分发挥其抗纤溶作用，从而起止血作用，股骨大粗隆处使用含氨甲环酸液纱块填充压迫，亦可起到减少局部肌肉及软组织渗血作用。

综上所述，本研究通过对股骨转子间骨折患者围术期失血量、D-二聚体和下肢静脉血栓的发生情况进行观察和分析发现，术前静脉使用氨甲环酸联合术中局部使用更能有效降低老年股骨转子间骨折PFNA内固定围术期失血量，且安全有效。因本研究专于分析氨甲环酸手术前后短时间内对出血量的影响，随访时间较短，对患者长期生存率有无影响有待进一步研究。且本研究中发现患者入院至手术前也存在失血高风险期，能否患者入院时即静脉使用氨甲环酸来减少患者出血，有无其他并发症等风险均需进一步研究。