罗库溴铵对合并困难面罩通气危险因素患者面罩通气质量的影响*

乔迎帅， 何双双， 王建伟， 冯爱敏， 卢锡华

郑州大学附属肿瘤医院(河南省肿瘤医院)麻醉科(河南郑州 453000)

困难面罩通气(difficult mask ventilation，DMV)是有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过1 min的努力，仍不能获得有效的面罩通气[1]。虽然现有一些研究支持肌松药物可以改善面罩通气困难患者的面罩通气潮气量[2]，但对于合并困难面罩通气预测高危患者，是否应用肌松药物仍有很大的争议[2-3]。为此，本研究拟对合并3项及以上困难面罩通气危险因素患者实施镇静之后，根据患者的通气情况决定是否应用罗库溴铵，并对比给予罗库溴铵前后的患者面罩通气质量。以明确对于合并困难面罩通气预测高危因素患者采用肌松药物的优缺点，并为临床麻醉工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获医院伦理委员会批准，并于患者及其家属签署知情同意书。根据Kheterpal等[4]和Shah等[5]描述选取6项困难面罩通气危险因素：鼾症或睡眠呼吸暂停史、Mallampati评分3或4级、体质指数(BMI)≥26 kg/m2、下颌退缩或小下颌、甲颊距离<6 cm和无牙。纳入标准：18～65岁，我院2016年1月至2018年12月合并3项及以上困难面罩通气危险因素患者。排除标准：ASA≥Ⅲ级或急诊患者；气管内肿物或合并气管受压、狭窄和偏移及计划清醒插管患者；合并精神疾患；合并心脏疾病患者；合并肺气肿、哮喘和上呼吸道感染患者；已知对实验所用药物过敏患者。

1.2 方法 所有纳入患者入室后监测血压(BP)、心电图(ECG)和血氧饱和度(SpO2)后给予长托宁0.04 mg/kg，开放外周静脉通路，并在困难气道处理小组备案，准备困难气道处理车，吸氧去氮3 min后开始麻醉诱导。

麻醉诱导方法：根据患者标准体重，静脉注射异丙酚1.5～2.0 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，待患者脑电双频指数(BIS)降至45～60，睫毛反射消失，使头轻度后仰，轻柔置入口咽通气道，保持呼吸道通畅。由同一名副主任医师职称麻醉医生用一次性麻醉面罩，采用双手托下颌的方法托起患者下颌。使用压力控制通气方式，设定初始吸气压力峰值(peak inspiratory pressure，PIP)：12 cmH2O，呼气末正压(PEEP)：4 cmH2O，呼吸频率(RR)：12次/min，吸呼比(inspiratory-expiratoryratio， I∶E)：1∶1.5，新鲜气体氧流量：6 L/min。30 s后观察记录患者潮气量(tidal volme, VT)和PIP情况。

第一：如患者PIP≤32 cmH2O，VT<4 mL/kg，则PIP增加5 cmH2O，直至目标VT增加至4 mL/kg。第二：如患者PIP增至32 cmH2O，患者VT≥2 mL/kg或≥150 mL，视为达到目标VT，即可停止增加PIP，以避免产生肺压力伤。第三：如PIP增至32 cmH2O，VT仍<2 mL/kg，仍没有观察到呼末CO2或SpO2<90%，则立即排除后续对照给药实验，并呼叫困难气道小组，采用困难气道处理流程，以保证患者通气。如患者在实验过程中发生喉痉挛，支气管痉挛或哮喘等可能危急患者安全的并发症，则该例患者亦立即排除实验，并给予相应处理确保患者安全。

如患者符合第一或第二条要求，则给予罗库溴铵0.5 mg，根据既往研究和罗库溴铵药代学[6-7]，分别在给药后30 s和2 min监测记录患者PIP和潮气量，随后插入气管导管或喉罩进行手术。

所有患者面罩通气过程中，采用面罩通气困难评级标准评价面罩通气质量。1级：面罩通气正常；2级：需置入口咽或鼻咽通气道维持面罩通气；3级：面罩通气困难；4级：面罩不能通气。1级和2级定为容易面罩通气组(A组)。3级归为较难面罩通气患者(B组)。4级定为DMV患者。

1.3 观察指标 (1)观察记录两组患者给予罗库溴铵前(T1)，给予罗库溴铵后30 s时(T2)和给予罗库溴铵后2 min时(T3)患者的PIP、VT、SpO2。(2)采用矩阵法线性分析患者PIP和VT、BMI之间的关系。

2 结果

2.1 患者入组及分组情况 根据前期预试验，发现患者给予肌松药物前后患者VT差异的平均值为280 mL，根据配对样本预估算样本查表法，查表得到需要139例患者。根据纳入标准和排除标准，共纳入150例患者，其中7例患者给药剂量不符合试验设计要求，排除试验观察，最终143例患者完成初始试验观察。

143例患者中有1例(0.6%)患者面罩通气失败，排除后续给予罗库溴铵实验观察，并在可视喉镜辅助下成功插入气管导管。至试验结束142例患者根据面罩通气评级标准，最终纳入容易面罩通气组(A组，n=87)和较难面罩通气组(B组，n=55)。两组患者一般体征比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

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组别例数性别(例)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)A组87503758.7±6.530.2±6.7B组55292657.9±5.831.5±7.2

2.2 两组患者DMV分布情况 两组患者合并危险因素项目人数差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者合并DMV各个危险因素人数分布情况见表3。

表2 患者合并DMV危险因素项目表 例(%)

2.3 两组患者VT对比 与A组相比，在T1和T2时B组患者VT降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与T1和T2时相比，两组患者在T2和T3时VT明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4和图1。

表3 患者DMV危险因素构成 例(%)

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项目T1T2T3VT(mL) A组 430±39.7∗ 584±48.5∗△ 657±66.9▲ B组257±59.8510±79.8△632±85.2▲PIP(cmH2O) A组15.1±3.8∗13.5±4.5△14.2±3.8 B组23.1±4.114.7±3.9△13.6±3.2SpO2(%) A组97.3±0.3∗99.2±0.2△99.9±0.1▲ B组93.5±0.498.5±0.2△99.5±0.2▲

注：*与B组比较P<0.05；△与T1比较P<0.05；▲与T2比较P<0.05

注：*与B组比较P<0.05；△与T1时比较P<0.05；▲与T2时比较P<0.05

图1两组患者不同时刻VT比较

2.4 两组患者PIP对比 与A组相比，在T1时B组患者PIP明显升高(P<0.05)。与T1时相比，两组患者在T2时PIP明显降低(P<0.05)。见表4和图2。

注：*与B组比较P<0.05；△与T1时比较P<0.05

2.5 两组患者SpO2对比 与A组比较，B组T1时SpO2降低(P<0.05)。与T1和T2时相比，两组患者在T2和T3时SpO2明显升高(P<0.05)。见表4，图3。

注：*与B组比较P<0.05；△与T1时比较P<0.05；▲与T2时比较P<0.05

图3两组患者不同时刻SpO2比较

2.6 患者BMI、PIP、VT矩阵分析 随患者BMI增加VT1下降，其线性方程为Y=55.15-0.07X。随患者BMI增加患者PIP上升，其线性回归决定系数R2=0.786。通过线性分析未发现其余指标之间的线性关系，见图4。

图4 患者BMI、PIP、VT矩阵分析图

3 讨论

现有很多关于气道管理困难的定义，大都包括喉镜暴露困难、气管插管困难和DMV。由于现在对DMV的判定主要依靠医生的主观感觉，缺少准确的测量标准，所以DMV的发生率报告从0.08%～15%[1，8]。与DMV相关的指标包括：颈部放疗史、高龄、BMI≥30 kg/m2、有络腮胡须、下颌退缩、无牙、巨舌、甲颊距离<6 cm、张口度、鼾症等。Langeron等[9]采用多元统计分析发现：鼾症或睡眠呼吸暂停史、Mallampati评分3或4级、有络腮胡须、BMI≥26 kg/m2、年龄≥57岁、下颌退缩或小下颌、无牙、甲颊距离<6 cm，这8种指标和DMV发生显著相关。Shah等[5]研究发现与DMV相关指标为鼾症或睡眠呼吸暂停史、下颌退缩或小下颌、无牙、巨舌、Mallampati评分3或4级、BMI≥26 kg/m2这6项指标和DMV发生显著相关。综合以上我们选取鼾症或睡眠呼吸暂停史、Mallampati评分3或4级、BMI≥26 kg/m2、下颌退缩或小下颌、甲颊距离<6 cm和无牙6项指标作为预测DMV的危险因素。现在对于肌松药物是否能改善合并困难面罩通气危险因素患者面罩通气质量仍存有争议[2-3，10-11]。肌松药物究竟是使合并困难面罩通气危险因素患者的面罩通气变得更容易或者更困难？为了解决这个问题，根据试验设计要求最终纳入观察了患者143例，来研究这个问题。

为避免研究中患者不能通气而危及患者安全的情况，在研究纳入标准上，排除了气管内肿物或合并气管受压、狭窄和偏移及计划清醒插管患者[1]。所有纳入研究患者麻醉诱导之前均需在困难气道小组备案，以确保DMV发生时困难气道小组及时进行处置：如置入喉罩或气管插管，必要时行气管切开以保证患者生命安全。为保证患者的面罩通气质量，研究采用了同一名麻醉副主任医师(工作年限超过15年)给予患者面罩通气，以确保面罩通气操作手法准确、可靠，降低患者面罩通气质量因操作方法不同产生的偏倚，提高实验结果精准度。我们在患者给予丙泊酚和舒芬太尼进行镇静、镇痛之后，对患者面罩通气质量进行评估和决定是否进行试验。同时在科室保存有舒更葡糖钠注射液[12]，才对于达到研究要求的患者给予罗库溴铵，确保即使发生DMV情况，也可以尽快拮抗肌松，确保患者安全。

本研究143例合并DMV危险因素患者，只有1例患者(0.06%)真正发生DMV。该例患者仅合并BMI 31 kg/m2，睡眠呼吸暂停病史，Mallampati评分4级共3项DMV危险因素。而且我院近3年7万例全身麻醉患者，加上实验中1例，发生DMV的患者有2例。另1例患者仅有睡眠呼吸暂停病史，未合并其他DMV危险因素。而纳入患者中超过4项DMV危险因素患者14例都未出现DMV。说明合并DMV危险因素多的患者不一定出现DMV，而合并DMV危险因素少的患者也可能出现DMV。该2例患者均在可视喉镜辅助下成功插入气管导管确保了患者安全。

我院DMV发生率为万分之0.03，明显较报道较少有以下原因：第一：我院为肿瘤专科医院，虽然颈部放疗史患者和老年患者较综合医院比例更高，但急诊患者较综合医院减少，大部分患者在术前有足够时间做好相关检查，发现潜在的困难气道患者。第二：对于需要清醒插管的患者，如合并气道肿物、受压及气道偏移等患者，采取了清醒插管的方法避免DMV产生。第三：我科室具有完善的气道管理应急流程和气道管理工具，科室医生也定期进行气道管理培训和授课，对于DMV和困难插管的处理经验较丰富，也一定程度上较低了DMV的发生。以上3点最大程度上避免了急诊和麻醉医生不熟练导致的DMV。

通过研究结果可以发现，与A组相比，B组T1时PIP升高，T1和T2时VT下降。给予罗库溴铵后，两组患者PIP下降，VT明显上升。说明DMV通气评级3级患者，在未给予罗库溴铵时其PIP高于DMV 1级和2级患者，导致面罩通气VT明显下降，但是给予罗库溴铵后因通气阻力降低，改善了通气质量，待罗库溴铵完全起效后其面罩通气VT可明显上升，提升到DMV 1级和2级患者最终VT水平。不论DMV容易通气组还是DMV较难通气组，给予罗库溴铵均能降低PIP，使VT明显升高。通过分析发现患者BMI与诱导后PIP呈正向关，患者BMI与面罩通气VT明显负相关。患者BMI越高，患者PIP越高，VT越低。而PIP、DMV评分均和VT无线性相关性。也印证了既往Warters等[2]的研究。肌松药物可以改善面罩通气质量，原因可能是阿片类药物导致患者声门紧闭现象，而肌松药的应用缓解了声门紧闭，降低了肺通气阻力，增加了肺顺应性，进而使面罩通气VT增加，面罩通气阻力降低。

除1例患者发生DMV 4级，其余DMV通气评级3级患者SpO2虽与DMV通气评级1级和2级患者相比较低，但其平均SpO2均在90%以上，可满足患者基本需求，说明对于绝大部分DMV高危因素患者给予肌松药物是安全有效的，即使出现DMV也可以采用置入气管插管或喉罩的方法保证患者通气。说明通常认为合并DMV危险因素越多，患者发生DMV可能性越大的观念值得商榷。通过上述研究结果说明DMV高危因素患者在给予罗库溴铵后，其面罩通气质量可明显改善。

临床上对于合并DMV危险因素患者，现在很多医生仍对应用罗库溴铵等非去极化肌松药存在顾虑。通过本单中心研究，初步发现了合并DMV危险因素患者给予罗库溴铵可以改善患者面罩通气质量。但值得我们注意的是对于已知的必须清醒插管患者不可贸然采用肌松药物，以免不能通气的危急情况发生。而对于已知的仅合并DMV危险因素的患者在做好相关准备后可进行麻醉诱导。但无论是否采用肌松药物进行诱导的前提是，万一患者出现DMV或困难插管，麻醉医生具有处理困难气道的药物、仪器和能力。鉴于本研究纳入患者数量较少，限于条件也未能多中心随机对照研究，故仍需大量研究进一步研究罗库溴铵等非去极化肌松药对于DMV高危因素患者的影响。