CT与核酸检测在新型冠状病毒肺炎诊断中的应用*

冯毅， 袁连方， 郑冲霄， 刘文生， 王毅军， 任超逸， 柳丽丽△

1天津市第五中心医院、北京大学滨海医院泌尿外科(天津 300450)；2国家卫生健康委员会激素与发育重点实验室(天津医科大学)、天津市代谢性疾病重点实验室、天津医科大学朱宪彝纪念医院&天津市内分泌研究所呼吸内科(天津 300134)；天津市第三中心医院、天津市重症疾病体外生命支持重点实验室、天津市人工细胞工程技术研究中心、天津市肝胆研究所 3放射科， 4药剂科， 5肝外科(天津 300170)

2019年12月，我国湖北省武汉市报告了多例病因不明的肺炎病例，2020年1月7日，中国疾病预防控制中心从患者咽喉拭子样本中发现了一种新型冠状病毒，除武汉市肺炎病例外，我国各省市乃至全球也出现相关病例[1-5]，截至2月20日24时，国家卫生健康委员会累计报告确诊病例54 965例，现有重症病例11 633例，累计死亡病例2 236例，现有疑似病例5 206例[6]。累计死亡病例及重症案例较多，因此，及早诊断、及早治疗，避免病情发展为重症极为重要，现今国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[7]将新型冠状病毒肺炎(COVID-19)确诊依据定为同时符合流行病学史加临床表现[发热和(或)呼吸道症状、肺炎影像学特征、白细胞总数正常或减少及淋巴细胞计数减少]3项中的2项，加病原学依据，或者临床表现3项加病原学依据确诊。本文作者在实际临床工作中，发现多例病原学核酸检测结果较临床表现延迟的现象，现就本文作者驰援武汉所在武钢第二职工医院病例，分析CT与核酸检测在COVID-19诊断中的实际应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析武钢第二职工医院2020年1月27日至2月7日收治的38例确诊COVID-19患者，其中男24例，女14例；年龄33～80岁，平均(53.4±12.9)岁。全部病例均为武汉病例，所有患者发病前均无肺部基础疾病，首诊同步检测呼吸道标本咽拭子核酸检测和胸部CT 扫描，临床表现为发热、咳嗽、气促及乏力等，实验室检查示核酸检测结果阳性，血常规检查提示白细胞正常或稍低于正常值5%左右，淋巴细胞绝对值及比值多持续降低，淋巴细胞比值可低至5%，部分病例肝功能检测提示丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶及乳酸脱氢酶升高，可高达5～10倍，提示存在肝损害，符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》确诊标准。

1.2 方法 所有疑似患者均首诊同步检测呼吸道标本咽拭子核酸检测和胸部CT 扫描。

CT胸部扫描：患者仰卧位，双臂上举，头部先进，采用美国GE64排128层螺旋CT扫描仪或德国西门子Somatom Definition双源螺旋 CT 进行扫描。扫描范围从肺底到肺尖，120 kV，210 mA，扫描时间为2 s，扫描层距为1.25 mm，层厚为1 mm。检查前对患者进行指导训练，保证患者做到用力吸气后屏气及吸气后用力呼出所有气体后屏气，后进行扫描。

病毒核酸检测：以逆转录-聚合酶链反应(RT-PCR)法检测呼吸道标本咽拭子中的新型冠状病毒。

1.3 分析 追溯病例中核酸检测时间及CT阳性显示时间及CT表现，进行汇总分析。

2 结果

2.1 核酸与CT检测结果 38例确诊病例中，首诊同步检测呼吸道标本咽拭子核酸检测和胸部CT，核酸阳性9例，阴性29例；CT有肺炎表现37例，无肺炎表现1例；核酸阳性病例中，CT 9例均有肺炎表现。核酸阴性病例中，CT阴性1例，发病第4天CT仍无肺炎表现，1周后CT有肺炎表现。

38例确诊病例中，第2次核酸检测结果阳性病例25例，其中5例晚于CT表现结果48 h，7例晚于CT表现结果72 h，11例晚于CT表现结果96 h，2例晚于CT表现结果144 h。第3次核酸检测结果阳性病例4例，分别为晚于CT表现结果72、96 h阳性各2例。见表1。

表1 核酸与CT检测结果 例

2.2 CT表现 CT表现多是由肺部边缘胸膜下开始，可表现为棉絮状，片状、条索状、树枝状等多发小斑片影及肺间质改变，双侧或多发不典型分布，可有支气管扩张表现，早期无症状者多有肺部小范围渗出，多单侧分布，病程中以磨玻璃不透光影(ground glass opacity，GGO)改变为主要表现，重者有GGO大片融合及铺路石征，亦有典型蝶翼状表现，可进展为肺实变，较少出现胸腔积液及空洞。CT典型斑片状、片状渗出表现见图1～3。

注：右肺上叶可见小片状磨玻璃影

注：右肺叶边缘及左肺叶内侧可见不规则片状磨玻璃影

注：双侧肺叶可见散在磨玻璃影，局部出现肺突变

3 讨论

国家卫生健康委员会于2020年2月7日发布42号文将新型冠状病毒感染的肺炎暂命名为“新型冠状病毒肺炎”，2020年2月11日，WHO将其命名为COVID-19，据流行病学调查发现，疫情早期部分病例与武汉华南海鲜市场接触史有关，感染来源疑为野生动物[8]。现已证实，新型冠状病毒是一种β属冠状病毒，与蝙蝠冠状病毒非常类似[9]，随着病例的增加，新型冠状病毒人传人的感染途径得到证实[10]，目前所见传染源主要是新型冠状病毒感染的患者经呼吸道飞沫和接触传播，以及相对密闭环境下的气溶胶传播，甚至无症状感染者亦可成为传染源，但目前研究证实此类无症状传播的感染病例多为轻症[11]。此病临床表现包括发热、乏力、干咳、鼻塞、流涕、咽痛、憋气及腹泻等，笔者临床工作亦见较多中低热，甚至部分无明显发热。根据国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，目前确诊标准主要以呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性或者呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知的新型冠状病毒高度同源。虽然以RT-PCR法检测呼吸道标本中的新型冠状病毒，一般能在4～6 h 内获得结果[12]，但目前病毒核酸检测多采用咽拭子采集呼吸道标本，标本采集过程中的采集部位及擦拭手法，甚至标本保存及送检过程是否严格执行，都会影响标本质量，最终影响核酸检测结果的准确性，这也是实际确诊病例中早期多次核酸检测阴性的原因之一。

WHO新型冠状病毒疑似人员实验室检测指南[12]中推荐首选同时采集上呼吸道标本(鼻咽和口咽)和下呼吸道标本(咳痰、气管吸出物或支气管肺泡灌洗液)；在下呼吸道标本易于获得时(如机械通气)，可仅收集下呼吸道标本。而对于轻症或无咳痰患者，上呼吸道拭子选择尤其重要，《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》推荐选择鼻咽拭子，但实际操作中需要注意，鼻孔或扁桃体及雾化导痰都容易导致结果的误差。因此，实际操作中首选下呼吸道标本，如果单个上呼吸道标本不能排除诊断，建议增加上呼吸道和下呼吸道标本[13]。由此可见，临床实际工作中影响核酸检测结果准确性因素较多，容易出现假阴性。目前已有学者对核酸假阴性原因提出分析[14]，包括非常时期国家监管的“绿色通道”导致核酸检测试剂质量参差不齐，目前样本病毒基因组研究及临床验证缺失，病毒认知不足导致变异后无法检测出，临床采样导致出现误差，样本运输的限制，试剂缺乏监控核酸提取质量的内标以及样本间、样本内重复等众多原因都有可能导致核酸检测的假阴性情况出现。同时，COVID-19潜伏期1～14 d，时间较长，随着感染病例的增长，现今临床无症状感染者也逐渐增多，尤其一线临床工作者，早期无明显临床表现，但CT见小范围明显渗出，核酸检测结果也很可能阴性，但此类患者如果不及时诊治，肺炎会很快进展，并出现相应临床症状。同时，由于核酸检测试剂盒属于消耗品，临床供应紧俏且耗资大，而COVID-19的CT特征明显，结合接触史或者临床表现即可进行初筛疑似病例，及时发现感染病例，及时隔离并阻断传播。

由于新型冠状病毒主要传播途径为呼吸道传播，病毒多经呼吸道气体交换首先到达胸膜下肺外周地带，因此，COVID-19的CT表现比较显著，属于典型的病毒性肺炎的表现，病变多由胸膜下肺外周边缘处开始，绕气管、支气管可表现为棉絮状、片状、条索状、树枝状等多发小斑片影渗出及肺间质改变，双侧或多发不典型分布，亦可有轻微支气管扩张表现，轻症或者无症状者CT表现多是肺部小范围多发不典型渗出，后期病程中以GGO改变为主，重者有GGO大片融合及铺路石征，亦有典型蝶翼状表现，可进展为肺实变，较少出现胸腔积液及空洞，与建议指南[15]中的影像学检查一线数据分享一致。一线工作者可以根据CT进行初步筛选，及早发现病情，切断传播的同时缩短病程，节省国家财政支出。

对于COVID-19最行之有效的办法就是“早发现、早隔离、早治疗”。现今，多次核酸检测阴性后转阳病例也日渐增多，与本研究病例类似，此类人群的增多导致接触轨迹难以完善，为避免此类患者在不知情的情况下造成的大面积传播。笔者建议尽早规范核酸检测，加强专业人员对核酸检测的认知性，规范核酸检测，加强临床医务人员对典型CT的认识，及早确立疑似案例，避免疫情的进一步蔓延。但根据本研究结果，核酸阴性病例中，CT阴性1例，为35岁青壮年男性，发病第4天CT仍无肺炎表现，1周后CT有肺炎表现，提示有可能发病4 d内CT仍未表现出肺炎的可能性，实际工作中仍需对此类患者提高警惕，1周内复查CT。