冷冻球囊消融术和射频消融术对心房颤动病人的近远期疗效研究

心房颤动是临床上心律失常常见的表现形式，临床症状表现为心悸、胸部不适、眩晕等，其持续发作使心功能受损和心房附壁血栓形成是临床上的主要危害[1]。药物治疗是推荐的心房颤动治疗方法，但是治疗过程中有部分病人对药物治疗效果不佳或无法耐受，随着近年来消融技术在临床上的应用，成为药物效果不佳或无法耐受病人的首选治疗手段[2]。射频消融术(RFCA)和冷冻球囊消融术(CBA)是目前临床上治疗心房颤动的主要消融方法，射频消融术是传统的导管射频消融术[3]，冷冻球囊消融术是新兴的技术，国内近年才开始用于心房颤动的治疗[4]。本研究观察了冷冻球囊消融术与射频消融术对心房颤动病人的近远期疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2016年2月—2017年7月药物治疗失败行消融治疗的心房颤动病人108例。纳入标准：符合2016年欧洲心血管病学会(ESC)制定的心房颤动防治管理标准[5]。排除标准：肝、脑、肺、肾等脏器功能严重障碍者，伴发其他心律失常或肿瘤者，预期寿命不到1年者，曾消融治疗过者，发生过心肌梗死或者心力衰竭者。应用随机数字表法将病人分为CBA组与RFCA组，每组54例。CBA组，男28例，女26例；年龄36～71(51.48±10.53)岁；病程6～21(11.26±2.24)个月；RFCA组，男29例，女25例；年龄38～72(51.72±10.47)岁；病程5～20(11.24±2.28)个月。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 所有病人入院后低分子肝素皮下注射抗凝，术前12 h停用。超声检查排除心房血栓，CT检查了解肺静脉解剖结构，静脉输注咪达唑仑镇静、镇痛，术中监测心电、血压、血氧。CBA组从左侧股静脉送入10极冠状窦电极和右室电极，从右侧股静脉送入 SL1长鞘，行肺静脉造影后，送入28 mm冷冻球囊和Achieve8极电极，对左上、左下、右上、右下4个肺静脉分支进行常规冷冻，2次/支，每次240 s，达到肺静脉内电位完全消失以及肺静脉与心房间双向阻滞的肺静脉隔离(PVI)目的。RFCA组从左侧股静脉送入10极冠状窦电极，从右侧股静脉送入Agilis和SL1长鞘，行肺静脉造影后，经SL1长鞘送入 Lasso电极，经Agilis长鞘送入盐水灌注射频消融电极，功率30～35 W，温度43～45 ℃，流速17～20 mL/min，沿肺静脉设置环状射频消融线，行环肺静脉电隔离术，达到PVI目的。所有病人术后口服华法林3个月抗凝，维持国际标准化比值(INR)2.0～3.0，口服胺碘酮3个月维持窦性节律。

1.3 观察指标 记录两组PVI 成功率、手术时间、消融时间、术后并发症。术后随访1年，计算心房颤动复发率，术后3个月设定为空白期，术后3个月后出现，出现同术前心房颤动发作时心悸、胸闷、自摸脉搏不齐等相同的症状，即刻去附近医院行心电图检查为心房颤动异常者定为复发。手术前、术后 6 个月、12个月采用美国HP-5500 型超声诊断仪，探头频率为 2～4 MHz，检测左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期内径(LVDd)、收缩末期内径(LVDs)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。定量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组PVI成功率、手术时间、消融时间比较 CBA组PVI成功率为100.0%(54/54)，RFCA组为98.1%(53/54)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。CBA组手术和消融时间分别为(13.63±2.17)min和(8.25±1.13)min，均显著低于RFCA组的(15.82±2.64)min和(10.32±1.64)min(P<0.05或P<0.01)。详见表1。

表1 两组PVI成功率、手术时间、消融时间比较

2.2 两组术后并发症发生情况比较 两组术后均无围术期死亡、动静脉瘘、假性动脉瘤以及脑血管意外发生。CBA组出现皮下血肿2例、膈神经麻痹2例、左心房食管瘘1例、肺静脉狭窄1例，术后并发症发生率为11.1%(6/54)；RFCA组皮下血肿1例、膈神经麻痹1例、心包积液2例、左心房食管瘘2例、肺静脉狭窄1例，术后并发症发生率为13.0%(7/54)。两组发生率比较差异无统计学意义(χ2=1.304，P=0.202)。

2.3 两组术后复发率比较 RFCA组术后6个月复发12例，复发率为22.6%(12/53)；术后12个月复发22例，复发率为41.5%(22/53)；CBA组术后6个月复发8例，复发率为14.8%(8/54)；术后12个月复发14例，复发率为25.9%(14/54)；两组术后6个月复发率比较，差异无统计学意义(χ2=2.172，P>0.05)。术后12个月CBA组复发率显著低于RFCA组，差异有统计学意义(χ2=3.824，P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后复发率比较单位：例(%)

2.4 两组术后心功能比较 RFCA组和CBA组PVI成功病人术前LVEF、LVDd、LVDs比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月、12个月，两组LVEF均升高，LVDd、LVDs均减低(P<0.05)；但术后6个月、12个月，CBA组LVEF均高于RFCA组，LVDd、LVDs均低于RFCA组(P<0.05或P<0.01)。详见表3～表5。

表3 两组PVI术后LVEF比较(±s) 单位：%

与本组术前比较，①P<0.05。

表4 两组PVI术后LVDd比较(±s) 单位：mm

与本组术前比较，①P<0.05。

表5 两组PVI术后LVDs比较 (±s) 单位：mm

与本组术前比较，①P<0.05。

3 讨 论

心房颤动是临床上常见的心律失常，流行病学资料显示，自然状态下阵发性心房颤动不加以干涉，1～3年后有15%～30%的病人会发展为慢性持续性心房颤动。消融技术是目前治疗心房颤动的一个重要微创方法，比传统的迷宫外科手术具有安全、操作简单等优势[6]。射频消融术通过交流电加热，使用逐点消融，利用热量产生点状透壁损伤，在肺静脉的分支形成一个环状损伤带，达到 PVI的目的[7]。冷冻球囊消融术利用液态一氧化二氮(N2O)制造的球囊低温环境，低温可以使组织与冷冻球囊粘连牢固，均匀损伤组织，内皮细胞损伤轻微，进一步避免血管内血栓形成，冷冻球囊可以达到透壁性损伤[8]。Ma等[9]采用Meta分析对使用射频消融术和冷冻球囊消融术治疗的9 141例心房颤动病人进行分析后发现，冷冻球囊消融术和消融时间均短于射频消融术，本研究也得到了相同的结果，这可能与冷冻球囊消融术操作简便且容易程序化，便于学习相关，还发现冷冻球囊消融术膈神经麻痹的发生率高于射频消融术，本研究中并未发现这一差别，本研究显示两组术后并发症比较差异无统计学意义，这可能与手术的熟练操作相关。

本研究显示，两组PVI成功率比较差异无统计学意义，说明两种术式对于阻断肺静脉传导的近期疗效相当，周忠泉等[10]的研究也获得了相同的结果。但是术后随访时发现两组术后6个月复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但12个月后CBA组复发率显著低于RFCA组，说明冷冻球囊消融术治疗心房颤动的远期疗效优于射频消融术。这可能是因为冷冻球囊消融术消融彻底，而射频消融术进行的是点对点消融，消融线的不完整难免会遗留缝隙，而且射频消融术很难做到真正的透壁性损伤，导致心肌经过一段时间的修复后可能部分恢复了肺静脉的传导，杨易辰等[11]研究显示，冷冻球囊消融术对心房颤动病人心肌损伤程度远远大于射频消融术，也说明了冷冻球囊消融术心肌损伤面积大，损伤程度深，消融彻底，不会遗留缝隙。侯军龙等[12]研究发现，冷冻球囊消融术治疗心房颤动病人的一年疾病无进展生存率为70.0%，显著高于射频消融术的30.0%，说明冷冻球囊消融术远期疗效优于射频消融术。消融技术可以恢复病人窦性节律，从而使心功能得以改善，本研究观察到术后6个月和12个月，射频消融术和冷冻球囊消融术治疗病人的LVEF均升高，LVDd、LVDs均减低，说明病人心功能均得到改善，但是CBA组LVEF显著高于RFCA组，LVDd、LVDs均显著低于RFCA组，说明冷冻球囊消融术对心房颤动病人的心功能改善作用优于射频消融术。

综上所述，冷冻球囊消融术与射频消融术治疗心房颤动的PVI成功率和术后并发症发生率差异无统计学意义，但冷冻球囊消融术后12个月心房颤动复发率显著低于射频消融术，冷冻球囊消融术后对心房颤动病人的心功能改善作用也优于射频消融术。