静脉注射不同剂量右美托咪定对老年脑科手术病人喉镜和气管插管时血流动力学的影响

在全身麻醉病人气管插管期间直接喉镜检查会因喉咽刺激引起的反射性交感神经放电而产生不良血流动力学反应。血浆儿茶酚胺浓度升高导致高血压、心动过速和心律失常[1]。随着喉镜检查和气管内插管的力量和持续时间的增加，血流动力学反应的幅度更大[2]。对于麻醉医师来说，减轻气管插管期间的交感肾上腺反应非常重要，特别是在老年人群中[3]。随着年龄的增长，自主神经系统改变，并存心脏疾病的风险增加，会增加对阿片类药物和麻醉药物的敏感性[4-5]。中老年人由于β-肾上腺素能受体减弱，射血分数和心输出量减少。同时，舒张末期容积、左心室容积和心肌氧需求增加。因此，麻醉技术的改变尤为重要。右美托咪定具有镇静、抗焦虑和镇痛的特性，而不会引起呼吸抑制[6]。有研究表明，小剂量静脉推注右美托咪定(0.25～1.00 μg/kg)后血压和心输出量减少，且血清中的去甲肾上腺素浓度下降；以较大剂量右美托咪定(1～4 μg/kg)静脉推注会导致血压和反射性心动过缓的瞬时增加[7-9]。麻醉医师利用各种阿片类药物和镇静药物作为共同诱导药物，开发药物相互作用，特别是与麻醉药物的协同作用，使麻醉的各个阶段得到改善，包括诱导、维持和恢复[10]。至今没有发现可以完全钝化血流动力学反应而不会引起不良反应的药物组合，但是右美托咪定有望成为一种很好的选择[11]。研究发现用右美托咪定镇静的病人可以很容易地引起与手术的配合，并且可以保护抗心肌缺血，减少阿片类镇痛的需要。此外，使用右美托咪定降低了诱导剂量[12-14]。在不同剂量右美托咪定减弱血流动力学反应的对比研究发现，使用1 μg/kg负荷剂量更有效[15]。但这种优势可能会被诸如低血压和心动过缓等副作用所抵消，这些副作用更容易发生在高剂量的情况下，并且在老年人群中可能是灾难性的。较低剂量的右美托咪定(0.5 μg/kg)除了减弱血流动力学反应外，在降低不良反应发生率和更具成本效益方面可能更安全。本研究调查并比较了不同剂量右美托咪定在控制麻醉和气管插管诱导的血流动力学反应中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择行脊柱外科手术，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄≥60岁的90例病人，随机分为3组，即Ⅰ组(生理盐水)、Ⅱ组(0.5 μg/kg右美托咪定)和Ⅲ组(1.0 μg/kg右美托咪定)。在诱导前，Ⅰ组在诱导前10 min内静脉内接受10 mL生理盐水静脉推注。Ⅱ组在诱导前10 min内接受10 mL生理盐水中0.5 μg/kg右美托咪定的负荷剂量。Ⅲ组在诱导前10 min内接受10 mL生理盐水中1.0 μg/kg右美托咪定的负荷剂量。排除：肝病、精神疾病、过敏、心动过缓、使用α2肾上腺素受体激动剂或拮抗剂及任何药物滥用史者。

1.2 方法 标准监护仪包括无创血压计、脉搏血氧仪、心电监护仪和二氧化碳图和脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导：用2 mg/kg丙泊酚、2 μg/kg芬太尼、0.15 mg/kg顺苯磺酸阿曲库铵和1 mg咪达唑仑静脉内诱导麻醉，气管插管后行机械通气。麻醉维持：丙泊酚注射液 4～6 mg/(kg·h)静脉持续泵注，盐酸瑞芬太尼注射液0.1 ～0.2 μg/(kg·min)持续泵注，维持脑电双频指数在40～60；间断静脉推注顺苯磺酸阿曲库铵，维持肌松4个成串刺激比值(TOF)在0～25%。在手术结束时，用新斯的明0.04 mg/kg拮抗残余肌松。当病人完全清醒且TOF比率>0.9时拔除气管插管。比较输注前(T0)、输注结束时(T1)、气管插管前(T2)、气管插管后(T3)、气管插管后5 min(T4)和气管插管后10 min(T5)血流动力学指标。在所有3种模式中，病人潮气量设置为8 mL/kg，呼吸频率为12次/min，吸气与呼气比为1∶1.5，吸入氧浓度为100%。

2 结 果

2.1 3组一般资料比较 3组性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 3组心率比较(见表2)

表2 3组心率比较(±s) 单位：次/min

与Ⅲ组比较，①P<0.05。

2.3 3组收缩压比较(见表3)

表3 3组收缩压比较(±s) 单位：mmHg

注：1 mmHg=0.133 kPa；与Ⅲ组比较，①P<0.05。

2.4 3组舒张压比较(见表4)

表4 3组舒张压比较(±s) 单位：mmHg

与Ⅲ组比较，①P<0.05。

2.5 3组平均血氧饱和度(SpO2)与警觉/镇静评分(OAA/S)比较(见表5)

组别例数 T0 SpO2(%)OAA/S(分) T1 SpO2(%)OAA/S(分)Ⅰ组3097.65±1.275.00±0.0096.34±1.67①5.00±0.00①Ⅱ组3097.80±1.185.00±0.0096.42±1.81①4.45±0.62①Ⅲ组3098.75±0.985.00±0.0091.63±1.983.46±0.65

与Ⅲ组比较，①P<0.05。

3 讨 论

气管插管时导致儿茶酚胺释放，引起升压反应，导致心率和血压升高，有研究报道了使用右美托咪定抑制这种反应以及减少麻醉药的剂量[16]。本研究中，右美托咪定显著降低了血流动力学反应，但并未完全抑制。插管可以使血压增加40%～50%，心率增加20%[17]。这种短暂性高血压和心动过速在年轻病人中可以耐受，但老年病人由于其与心血管和脑血管结构和功能的变化而风险增加，还会影响心肌和脑灌注[18]。老年病人的心血管系统由于动脉壁弹性丧失，导致高血压，特别是脉压大的收缩期高血压，进一步增加全身血管阻力[19-21]，且静脉系统的僵硬导致自我调节预负荷的能力有限，心肌僵硬造成舒张早期和晚期充盈受损延迟松弛，导致对容积和压力变化的耐受性差[22]。因此，在气管插管期间避免显著的血流动力学变化对老年病人很重要。许多方法(如鼻插管)和药物(如阿片类药物、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和氟烷)已被尝试用于钝化对喉镜和气管插管的血流动力学反应。然而，所有方法都有其自身的局限性[23]。Kentala等[23]观察了增加右美托咪定剂量对喉镜和插管的反应是否减弱，并报道1.0 μg/kg的剂量比0.5 μg/kg的剂量更有效。Menda等[24]证实，当以1 μg/kg的剂量使用右美托咪定时，与安慰剂组相比，收缩压、舒张压和平均动脉压在任何时候均低于基线值；还证明在全身麻醉诱导后，右美托咪定组的心率下降程度高于安慰剂组。在诱导时，与基线心率相比，安慰剂组的心率较低。Pipanmekaporn等[25]发现插管期间和之后10 min的血流动力学参数(心率、收缩压、舒张压和平均动脉压)在对照组中明显高于右美托咪定组(0.7 μg/kg)。

Piao等[26]发现右美托咪定作为麻醉剂与对照组相比更显著。Khan等[27]在1.0 μg/kg和0.5 μg/kg剂量的右美托咪定的比较研究中，报道了使用更高剂量的药物导致的低血压和心动过缓的发生率更高。较低剂量右美托咪定对低血压、心动过缓等不良反应的相对安全性似乎提供了明确的临床优势，尤其是在心脏储备低的老年病人中。

本研究可能的局限性是所有病人使用的阿片类药物本身都削弱了对喉镜和插管的血流动力学反应，且无法量化血浆儿茶酚胺水平。

本研究结果表明，加载剂量为0.5 μg/kg右美托咪定是一种有用的麻醉佐剂，因为其具有降低血流动力学应激反应的最小副作用。