替罗非班对STEMI病人的近期疗效及主要心脏不良事件的影响

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是临床上最常见于老年病人的梗死型心血管疾病[1]，与急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定型心绞痛共同构成急性冠状动脉综合征[2]。STEMI的发生机制多与血小板形成增加、动脉粥样硬化斑块破裂或者堵塞以及血栓形成有密切关系[3]。大量临床数据表明，及时开通梗死相关动脉，恢复梗死相关部位血流灌注能有效缓解STEMI的临床症状，改善疾病预后[4]。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是治疗STEMI、并尽早恢复心肌功能最有效的办法，但由于病人冠状动脉内较为严重的血栓栓塞，故行PCI后病人多出现较为严重的低灌注无复流现象，即为在心血管低血流，心肌低灌注时，行心血管球囊扩张或支架植入等冠状动脉介入治疗后，无血管撕裂出现心血管血流分级<3级，发生率最高可达80%，是影响PCI预后和不良心血管事件发生的独立诱发因素[5]。为避免无复流现象的出现，既往较为常用的方法是冠状动脉输注硝酸甘油或钙离子拮抗剂等，但疗效差异大，且不稳定。研究发现，替罗非班治疗心血管堵塞、心肌梗死病人疗效显著，同时能有效改善PCI术后引起的心血管无复流现象[6]。本研究旨在通过检测心电图ST段回落率监测心肌梗死程度和心肌功能，以及通过冠状动脉造影观察心血管血流情况和心肌灌注情况，研究替罗非班对STEMI病人的近期疗效及主要心脏不良事件的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2014年3月—2017年11月行急诊PCI的STEMI病人116例。符合《2009 年中国经皮冠状动脉介入治疗指南》纳入标准[7-8]：①持续出现缺血性胸痛时间≥30 min，且出现两个及以上的ST段抬高≥1 mm；②心肌酶学检测显示肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)含量增高>正常上限的2倍；③胸导联>0.2 mV 或肢导联>0.1 mV 或出现新的左束支完全传导阻滞；④STEMI病人符合急诊PCI手术指证；⑤心血管造影显示远端两支以上冠状动脉重度狭窄，心肌梗死溶栓试验(TIMI)前向血流分级为0级，且成功解除狭窄并植入支架；⑥发病时间低于12 h；⑦病人及其家属同意签署手术知情同意书。排除标准：①感染、血液疾病、肝肾肺部严重疾病、血栓栓塞、主动脉夹层等；②PCI术后病人TIMI血流分级≤Ⅱ级，狭窄程度≥30%；③顽固性高血压[血压≥180/110mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]、脑出血、心肌穿孔、心脏破裂等；④STEMI发病时间≥12 h；⑤6个月以内大手术史，排除颅内肿瘤，动静脉畸形；⑥STEMI并发严重心源性休克，左室功能不全等；⑦病人严重贫血，且年龄>75岁[9]。PCI手术成功指征：①梗死相关血管阻塞完全解除，狭窄程度<30%；②主要动脉TIMI血流分级>Ⅱ级。按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组58例。对照组，男33例，女25例；年龄52～65(56.8±6.3)岁；体质指数19.3～24.4(21.3±3.5)kg/m2；收缩压(146.33±21.48)mmHg；舒张压(87.44±10.47)mmHg；心率(87.02±11.47)次/min。观察组，男31例，女27例；年龄54～65(58.2±5.8)岁；体质指数20.6～23.8(20.9±2.8)kg/m2；收缩压(146.44±19.82)mmHg；舒张压(85.86±9.72)mmHg；心率(87.88±9.22)次/min。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 两组行急诊PCI前均口服阿司匹林和氯吡格雷各300 mg进行抗血小板治疗，并根据病人病情严重程度给予血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素受体抑制剂[10]、硝酸甘油、β-受体阻滞剂等缓解心血管梗死的药物。手术过程中保证动脉给予肝素抗凝(常以1 000 U/kg进行计算)，冠状动脉造影以及PCI手术均根据标准的Judkins法经股动脉进行，直至出现无复流现象，必要时可给予200 μg硝酸甘油舌下含服或腹腔注射。在此基础上观察组按照10 μg/kg的剂量，5 min内注射替罗非班，并以0.2 μg/(kg·min)的速度维持静脉输注48 h。两组术后6 h内均使用低分子肝素5 000 U，而后按照每次5 000 U，每日2次，进行皮下注射，持续时间≥1 周，按照100 mg/d的剂量口服阿司匹林肠溶片和75 mg/d的剂量口服氯吡格片，持续时间≥1年。

1.3 观察指标 术后1周观察病人冠状动脉造影图像，从而评定TIMI分级以及心肌血流灌注分级(TMPG)，同时根据心电图显示计算ST段回落率并记录各项心功能指标，包括左心室射血分数(LVEF)和左室舒张末期容积(LVEDD)，记录术后心肌坏死标记物含量变化，从而评估坏死心肌细胞含量，包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)、cTnI、cTnT，记录所有病人入院以来至手术后2个月以内的心血管不良事件，包括死亡、非致死心肌再次梗死、靶器官血运重建、缺血性脑卒中、心源性休克及心功能不全加重甚至心力衰竭、梗死后心绞痛。

1.4 评定标准 ①心功能指标评定标准：左心室射血分数≥50%和右室射血分数≥40%可评定为正常，若出现1个以上指标不符合则可评定为心功能不全；②TIMI分级评定标准[11]：TIMI 0～Ⅱ级则可判断为冠状动脉血供不足，TIMI Ⅲ级则为冠状动脉血供充足；③TMPG分级评定标准：TMPG 0～Ⅱ级则可判定为心肌血流灌注不足，TMPG Ⅲ级则可判定为心肌血流灌注畅通。

2 结 果

2.1 两组急诊PCI手术支架植入情况比较 两组支架植入数目、植入成功率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组急诊PCI手术支架植入情况比较 单位：例(%)

2.2 两组PCI前后TIMI分级比较 两组PCI术前TIMI分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PCI术后观察组TIMI分级0～Ⅱ级病人显著少于对照组(P<0.05)，而TIMI分级Ⅲ级病人显著多于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组PCI前后TIMI分级比较 单位：例(%)

2.3 两组PCI前后TMPG分级比较 两组术前TMPG分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后TMPG分级0～Ⅱ级病人显著少于对照组(P<0.05)；TMPG Ⅲ级病人显著多于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组PCI前后TMPG分级比较 单位：例(%)

2.4 两组 PCI后心功能指标及ST段回落率比较 观察组术后LVEF显著高于对照组(P<0.05)；观察组术后LVEDD显著低于对照组(P<0.05)；观察组术后1周ST段回落率显著高于对照组(P<0.05)。详见表4。

组别例数LVEF(%)LVEDD(mm)ST段回落率[例(%)]观察组5857.2±7.145.5±4.333(56.9)对照组5845.3±5.356.8±3.81(36.2)统计值t=10.23t=-15.00χ2=4.99P0.0000.0000.025

2.5 两组PCI后心肌坏死标志物含量比较 观察组心肌坏死标志物CK-MB、cTnI、cTnT水平均显著低于对照组(P<0.05)。详见表5。

组别例数CK-MB(U/L)cTnI(ng/mL)cTnT(ng/mL)观察组58177.3±48.64.85±0.885.38±1.65对照组58211.3±66.35.51±1.556.53±2.18t值-3.150-2.820-3.200P 0.001 0.003 0.001

2.6 两组主要心血管不良事件发生情况比较 观察组心肌再梗死、血运再重建、心力衰竭发生率均显著低于对照组(P<0.05)。详见表6。

表6 两组主要心血管不良事件发生情况比较 单位：例(%)

3 讨 论

STEMI被认为是由于冠状动脉粥样硬化导致心源性死亡最重要的原因，90%以上的STEMI发病与斑块破裂有关，而斑块糜烂相关发病不足10%。文献显示：炎症反应参与急性冠脉综合征发病过程中斑块破裂和血栓形成[12-13]。目前认为炎症反应引起的动脉粥样硬化从而导致血栓性并发症形成是引起STEMI发病的最主要原因。冠状动脉粥样硬化病人可出现血管腔狭窄和心肌供血不足，一旦出现多支重要血管管腔重度狭窄从而引起心肌严重缺血持续时间>20 min，可发生急性心肌梗死。若STEMI病人出现冠状动脉完全梗阻，则需要尽早行静脉溶栓以达到早期、充分和持续开通血管，使心肌充分再灌注，若持续时间长达6 h以上病人，则错过介入治疗时间窗，必须立刻进行手术取栓治疗。PCI是目前治疗冠状动脉长时间梗阻STEMI最有效的方法，但PCI易引起斑块破裂、脱落，从而造成远端血管栓塞[14-15]。替罗非班是一种高选择性、高特异性的非肽类小分子血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，其主要的作用机制为通过抑制纤维蛋白原与血小板表面受体的结合，快速、直接、可逆、有效、高选择性地抑制血栓形成，防止远端栓塞和微循环障碍，可以防止和改善无再流或慢血流现象，提高药物安全性，对于改善急性STEMI行PCI术病人病情具有积极意义[16-17]。但目前替罗非班应用的途径和方法仍然存在一定的争议，替罗非班多采用单纯冠状动脉内注射[18-19]，可有效避免首过效应引起的药物浓度下降，疗效降低，迅速提供局部血药浓度，发挥裂解血栓效果；能够有效改善急性心肌梗死病人的微循环再灌注，减少心力衰竭的发生率，降低病死率。

本研究结果显示，观察组术后TIMI、TMPG分级0～Ⅱ级病人显著少于对照组(P<0.05)，而TIMI、TMPGⅢ级病人显著多于对照组(P<0.05)，表明观察组术后的血流通畅情况优于对照组。观察组术后LVEF显著高于对照组(P<0.05)，表明STEMI病人经替罗非班治疗后的心肌收缩、舒张能力改善程度显著高于维拉帕米。术后观察组LVEDD显著低于对照组(P<0.05)，表明替罗非班对STEMI病人的左心室肥厚的改善程度更明显。观察组术后1周的ST段回落率显著高于对照组。PCI后观察组心肌坏死标志物(CK-MB、cTnI、cTnT)含量均低于对照组，表明经替罗非班治疗后STEMI病人坏死心肌细胞的形成显著低于对照组。而观察组心血管不良事件(心肌再梗死、血运再重建、心力衰竭等)的发生率显著低于对照组(P<0.05)。

由于本研究样本量小，从而导致药物治疗特异性有待进一步确定，病人远期疗效有待于大规模临床试验研究；本次试验病人治疗时间长度过短，对于药物疗效的确定有一定的影响，故应适当延长随访时间；同时未进行PCI术后病人病情评估，影响研究结果。