Ⅰ期运动康复对冠状动脉旁路移植术后病人生活质量的影响

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)是治疗冠状动脉多支血管病变的一个重要方法，是一个复杂的心脏手术，在很多方面改变病人的生理功能[1]。心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)是一种综合的长期性的服务，包括医疗评估(medical evaluation)、运动处方(prescriptive exercise)、相关危险因素(related risk factor)、健康教育(education)及咨询(counseling)、行为干预(behavioral interventions)[2]。运动是心脏康复的一个环节和手段，CABG术后病人是心脏康复的主要人群。既往研究已经证明，对冠心病血管重建后的心脏康复并不会增加死亡率和心血管事件，反而会显著减少心血管事件发生率[3]。近年来，有关CABG术后运动康复的研究较多，但没有统一的运动康复的方案作为指导。本研究采用Ⅰ期心脏运动康复治疗，并运用6 min步行试验(6MWD)、生活质量评分量表比较CABG术后病人生活质量的变化，从而制定出一套适合临床的运动康复方法，以期改善术后病人心脏功能水平，提高生活质量。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我院2016年11月—2017年6月行CABG术的病人44例，其中男28例，女16例。纳入标准：①存在明确冠状动脉搭桥手术指证，纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；②均由同一手术医生进行冠状动脉搭桥手术；③无合并严重呼吸、肝、肾系统疾病或存在运动障碍，无认知障碍；④未合并胸部外伤、肿瘤、胆囊结石、消化道溃疡等，无既往开胸手术史；⑤年龄<80岁；⑥经病人知情同意并签署知情同意书，自愿主动配合医护人员进行康复训练。采用非同期对照的方法将病人分为试验组(23例)与对照组(21例)。两组年龄、体质指数( BMI)、NYHA分级、术后重症监护室(ICU)住院时间、机械通气时间、性别、吸烟史、高血压史、冠心病史、糖尿病史等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法 对照组病人均给予CABG术后常规护理，试验组除实施常规护理措施外，同时予以运动康复训练。试验组病人术后运动康复方案是根据国内外康复指南[4-6]结合文献研究[7]、冠状动脉搭桥术后病人运动康复需求的质性研究，经两轮15名专家咨询最终构建出一套CABG术后病人综合运动康复方案。详见表2。运动强度及运动时间主要根据个人自感劳累程度(RPE，Brog 评分)、美国运动医学会推荐的代谢当量(METs)、谈话实验(talk test)决定。康复活动前要求病人生命体征平稳，无胸闷、胸痛、气促、心悸等不适主诉。

表2 CABG术后病人Ⅰ期运动康复方案

1.3 观察指标 病人均于术后7 d、3个月行6 min步行试验及生活质量的评定，具体方法如下。

1.3.1 6MWD 根据美国胸科学会的方案[8]，选择安静、通风、温度适宜的心脏外科病房标有50 m记号的直线走廊，走廊两端各放一把椅子，备病人休息。病人由起点开始以自定速度步行，尽可能在6 min内行进较大距离。全程佩戴远程遥测监测仪，监测病人心律、心率。实验前后对病人的心律、心率、血氧饱和度、血压进行监测；备有硝酸甘油等抢救药品。

1.3.2 健康调查简表(the MOS item short form health survey，SF-36) 本研究应用浙江大学医学院社会医学教研室翻译的SF-36中文版[9]，量表包括36个条目，了解病人的生理功能(physical functioning，PF)、生理职能(role physical，RP)、身体疼痛(bodily pain，BP)、一般健康情况(general health，GH)、精力(vitality，VT)、社会功能(social，SF)、情感职能(role motional，RE)、精神健康(mental health，MH)，对病人健康状态进行评价。多篇研究心脏术后病人生活质量的文献均使用SF-36量表作为评价工具[10-11]。SF-36量表是生活质量测评的金标准，信效度好，Cronbach′s α为0.74～0.92[12]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0 版统计学软件包进行数据分析。计量资料比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗后6MWD、住院天数、住院费用比较 术后7 d、3个月，试验组6MWD明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05 )。试验组住院天数明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。试验组住院费用明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

组别例数 6MWD(m) 术后7 d术后3个月住院天数(d)住院费用(元)对照组21175.24±68.24409.29±110.5910.05±2.65121 781.82±13 857.27试验组23263.91±74.89508.04±122.718.13±1.96108 780.31±25 451.20t值-4.092-2.7942.7412.076P 0.000 0.0080.0090.044

2.2 两组治疗后SF-36评分比较 术后1个月，试验组PF、RE、GH、VT评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组RP、BP、SF、MH评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，试验组PF、RP、VT、SF、RE评分均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组BP、GH、MH评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表4。

表4 两组SF-36评分比较(±s) 单位：分

2.3 试验组步行实验前后心率、血压比较 运动前后收缩压、舒张压及心率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

时间例数收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)运动前23136.30±16.4281.00±8.3090.04±13.60运动后23137.21±16.9780.83±8.6091.26±10.69t值-0.4640.134-0.826P 0.6470.895 0.418

注：1 mmHg=0.133 kPa。

3 讨 论

Ⅰ期心脏康复是指病人发生心脏疾病后早期在住院期间开展的心脏康复治疗，主要内容包括康复评估、运动处方、心血管危险因素控制、疾病相关教育、心理咨询以及长期用药指导[13]。一项国内的质性访谈显示心脏康复在临床开展并不乐观，一方面国内的心脏康复项目开展不足，另一方面主要与病人对于心脏事件再发担忧较大、维持不健康的生活习惯、依从性差等许多因素相关[14]。病人及医务人员均应认识运动康复对CABG病人的积极意义。

3.1 运动康复能安全有效地促进CABG术后病人的康复 CABG术对病人的身心都是一种创伤和应激，为了帮助病人尽快恢复，术后早期功能锻炼是必不可少的。但CABG术后病人因留置管道多、活动无耐力、伤口疼痛、担心运动增加心脏负担等原因而选择卧床休息，拒绝早期运动康复。但多项研究表明，CABG病人术后Ⅰ期心脏康复训练能增加峰值耗氧量、改善心肺功能、提高生活质量[15-19]。据文献报道，运动康复能增加心脏每搏量并伴有最高摄氧量增加；增强毛细血管床及氧的利用能力；有改善高血压、使高密度脂蛋白增高、减少体脂肪、消除不安及抑郁等作用[20]。早期运动康复训练可以改善CABG术后病人循环系统机能，促进冠状动脉侧支循环形成；提高心肌供血和贮血能力，提高心脏利用氧气的能力，降低心肌耗氧量；改善冠状动脉扩张能力，保障冠状动脉旁路通畅[21]。运动康复的关节训练及步行训练的过程中随着体位的改变、肢体的活动及肌肉的收缩放松，能促进静脉及淋巴回流，加强组织供血供氧，有利于“桥”血管的通畅，减少血栓风险，降低并发症的发生率。本研究显示，术后早期的运动康复训练能有效提高病人的6 min步行距离和生活质量，同时减少了病人的住院天数及住院费用；且运动前后心率、血压比较均显示运动康复是安全可靠的。运动康复在加速病人康复的同时也减少了病人及社会的经济负担，达到双赢的效果。

3.2 运动康复能提高CABG术后病人的运动耐力 6 MWD测试是一个简单可行的测试，是检查功能锻炼对心脏康复人群效果可靠有效的措施。Beatty等[22]对769例稳定型心绞痛病人进行为期8年的跟踪发现，6MWD能预测稳定型心绞痛病人的心血管事件。6MWD与心力衰竭、心肌梗死和死亡的发生率有关，独立于传统心血管疾病危险因素和心脏病标志物严重程度。6MWD的测量可以作为一个简单的工具来监控运动能力和激励病人达到适当的身体活动水平。

以往的研究显示，对于CABG术后病人，通过提高病人的运动耐力水平可以改善病人的6MWD[19，23-24]。本研究根据病人的心功能分级、代谢当量、自觉劳累程度、心率、血压等生理指标，采取术后早期有氧运动方案，针对CABG术后病人Ⅰ期康复进行训练。运用自觉劳累评分、运动当量评价病人的运动强度，确保了运动安全性。本研究结果显示，试验组病人术后7 d及术后3个月的6MWD均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明术后Ⅰ期运动康复可以加速CABG术后病人的早期恢复，运动能改善病人的体能，减少并发症的发生。同时本研究结果也表明运动对于心脏病人是安全的。本研究结果还显示，病人步行试验前后的血压及心率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，且参与康复训练病人均未出现胸闷、胸痛、气促、出汗等不适症状。本研究结果与朱佳琪等[25]的研究结果是一致的。

3.3 运动康复能提高CABG术后病人的生活质量 生活质量的评定结果反映了病人对于治疗康复的效果，对后续的康复具有指导作用并影响整体治疗方案设计，被认为是心脏康复疗效的可靠指标[26]。Nilsson等[27]对慢性心力衰竭(NYHA Ⅱ级)病人使用高强度有氧间歇训练方案，包括每周有氧舞蹈训练，每次训练持续50 min(包括热身和冷却的时间)，训练连续4个月。结果显示试验组生活质量明显高于对照组(P<0.05)。Arthur等[28]对249例择期行CABG术的病人进行干预，术前行1周两次的运动训练及健康教育，术后再进行早期康复训练，结果试验组病人生活质量提高。本研究结果显示，试验组病人术后1个月PF、GH、VT、RE及术后3个月PF、RP、VT、SF、RE评分均高于对照组，提示术后早期的运动康复对于病人生活质量改善的持久性。

运动康复作为心脏康复的一部分，已经被很多研究证明其有效性。本研究表明，术后早期的运动康复训练干预在CABG病人的康复中起到了积极的作用，能安全、有效地提高病人运动训练耐受水平，加速手术后病人的快速康复，使病人增加疾病康复的信心，进而改善病人的生活质量。本研究证实，早期院内的运动康复干预有助于提高CABG术后病人的运动能力及改善病人的生活质量。医护人员应结合病人的运动能力制定出科学合理的康复训练计划，协助病人早期康复，早日回归社会。本研究局限性：本研究样本量较少，且随访时间较短，需要今后扩大样本量延长随访以进一步比较各项指标来确定运动康复的效果，并在随访中进一步研究病人运动中心脏事件的风险。