危重深静脉血栓患者的临床特征和危险因素分析

朱丽, 左秀萍, 张美霞, 徐梦, 张朋勃, 宋娟, 高苗

深静脉血栓形成(DVT)是指在身体深静脉内存在血栓，最常见于下肢[1-3]。其发作多是无症状的，急性DVT症状包括水肿、疼痛和红斑，均是非特异性的。治疗DVT的目的是预防其并发症肺栓塞(PE)、复发性DVT、血栓后综合征(PTS)和死亡。

急性DVT的标准治疗是全身抗凝[4-6]，以减少血栓的传播和预防PE。然而，单独的抗凝血无显著的血栓溶解活性，并且不能预防PTS。早期血栓清除可迅速解决与静脉阻塞相关的症状，并可恢复瓣膜功能，从而降低PTS的发生率。在美国，胸科医师学会、血管外科学会和美国静脉论坛分别于2006年和2012年提出了急性DVT介入治疗的推荐指南。在欧洲，苏格兰校际指导网络和国家临床指南中心工作组在2010年和2012年发布了静脉血栓栓塞(VTE)管理指南。相关指南指出，危重深静脉血栓患者需要进行风险评估，对于危重患者需要进行相应的预防措施。所以，在临床中需要安全、可靠的DVT风险评估方法评估患者发病情况，及时采取预防措施，减少DVT危重并发症的发生率[7-10]。由Caprini制订的血栓风险评估量表，经西方国家进行大样本试验验证，于2009年修订，证明Caprini血栓风险评估量表具有安全性和可操作性，可以作为危重DVT患者的评估方法[11-13]。本研究根据Caprini危险因素分析表对收集的患者进行分析并使用帕多瓦分数预测DVT危险度分级。采用多因素Logistic回归模型分析危重深静脉血栓患者的危险因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月—2019年1月空军军医大学第一附属医院呼吸内科诊治的危重深静脉血栓(DVT)患者58例为病例组(A组)，以同期住院的深静脉血栓非危重患者58例为对照组(B组)。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 选择标准 (1)纳入标准：危重深静脉血栓患者在ICU住院时间>2 d；按照危重病医学会(SCCM)诊断确诊；通过上、下肢静脉彩色超声确诊。(2)排除标准：曾入院治疗肺栓塞或深静脉血栓形成；活动性出血或近期失血；抗凝治疗；收缩压>200 mmHg或舒张压>120 mmHg；孕妇。

1.3 治疗方法 A组患者进行抗血栓治疗，通过Caprini危险因素分析表进行评估，并根据结果进行相关干预，0～1分患者不需要特殊处理，仔细观察，鼓励患者尽早下床活动；2分患者皮下注射小剂量肝素(8 000 U/次，2次/d)，对患者进行肢体训练；3～4分患者皮下注射小剂量肝素(8 000 U/次，3次/d)，同时对患者DVT机械预防，穿戴抗血栓弹力袜，保证患者可以自主活动；≥5分患者使用空气压力治疗仪或血栓压力带，密切观察患者病情。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 临床资料：收集2组包括性别、年龄、入住 ICU 第 1 天的白细胞计数(WBC)、血红蛋白(Hb)、红细胞(RBC)、血小板(PLT)、GCS评分、体质量指数、吸烟史、D-二聚体水平、血液黏度、住院病死率、原发疾病、合并症、既往史和家族史等资料。

1.4.2 血液流变学指标检测：于入院次日清晨采集患者空腹静脉血5 ml，加入肝素作为抗凝剂，采用重庆南方数控设备有限公司生产的全自动血液黏度动态分析仪检测全血黏度等指标，均在4 h内完成。患者在干预前1 d用超声[Acuson Antares 西门子(中国)有限公司)]测量第一次血流动力学指标，干预后，再由同一位超声医师监测患者活动后的血流动力学指标，包括血流峰速、血流平均速度。

1.4.3 DVT风险评分及危险度分级[3]：得分范围为0～20分，分值越高，危险系数越高，见表1。

表1 帕多瓦预测分数

注：a.有局部或远处转移或在过去6个月进行化疗或放疗的患者；b.VTE为静脉血栓；c.预计卧床休息至少3 d；d.在Padua预测评分风险评估模型中，累计评分≥4分为VTE高风险性

1.5 统计学方法 采用 SPSS 22.0软件对数据进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验； 计数资料以频数或率(%)表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析DVT危险度分级与危重深静脉血栓患者的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组临床资料比较 A、B组患者性别、年龄、GCS评分、体质量指数、吸烟史、白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白、原发疾病、合并症、既往史、家族史等资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。而A组患者血液黏度、D-二聚体水平、住院病死率高于B组(P<0.05)，见表2 。

2.2 2组血流指标比较 与干预前比较，2组干预后血流平均速度和血流峰速度均增加(P<0.01)，且A组患者增加幅度大于B组(P<0.01)，见表3。

表3 2组患者干预前后血流指标比较

2.3 2组DVT风险评分及危险度分级比较 A组患者帕多瓦分数显著高于B组(P<0.01)；危险度分级中，A组高危和极高危患者49例(84.49%)，高于B组患者的26例(44.83%)(P<0.01); A组低危、中危患者低于B组(P<0.01)，见表4。

2.4 DVT发病风险的Logistic回归分析 DVT风险评分≥5分，血流平均速度和血流峰速度降低，血液黏度和D-二聚体增高是DVT发病的独立危险因素(P均<0.05)，见表5。

3 讨 论

深静脉血栓形成(DVT)是一种重要的医学难题，其特征在于深静脉系统中的血栓形成，并且可导致致命的肺栓塞(PE)[14-18]。尽管DVT的住院内病死率仅为5%，但住院1年、3年和5年的病死率分别为22%、30%和39%。早期DVT死亡原因最常见于癌症、PE和心脏病[19-22]。在45岁以上的患者中，癌症是早期死亡的最重要预测因子，而无癌症患者病死率则为12.6%[23-25]。临床上，特发性DVT与心血管事件可能存在关联。研究表明[26-27]，特发性DVT患者中10年累积的症状性血管事件风险为25.4%，而继发性DVT患者为12.9%。与未发生DVT的对照组比较，特发性DVT患者的动脉粥样硬化危险因素(糖尿病、高血压和高胆固醇血症)和冠状动脉钙化的患病率更高。DVT最常发生在腿部，也可以在手臂的静脉中形成。在美国，每年DVT和PE导致多达60万人住院，并且由于PE，每年有近5万人死亡。髋关节置换术、膝关节置换术和髋部骨折矫形外科手术与发生DVT的风险密切相关[28-30]。相关数据统计，骨科手术无症状DVT的发生率为30%～80%，有症状DVT的发生率为0.5%～4%。实际上，无症状的DVT很少引起症状性PE，大多数无症状的DVT病例包括通过静脉造影检测到小腿的孤立DVT。DVT预防的目的是防止致命PE，阐明对症DVT的发生率，作为PE的替代标记，是至关重要的。

表2 2组患者临床资料比较

表4 2组患者DVT风险评分及危险度分级比较

表5 DVT发病风险的Logistic回归分析

本研究结果显示，DVT风险评分≥5分，血流平均速度和血流峰速度降低，血液黏度和D-二聚体水平增高是DVT发病的独立危险因素(P均<0.05)。DVT风险评分是目前临床常用的评分方法，其目的是评估患者DVT发生风险，得分越高，其DVT风险越大，目前已经在许多临床试验中证实了DVT风险评分是预测DVT发生的指标[31-32]，与本研究一致。此外，血流平均速度和血流峰速度降低，血液黏度和D-二聚体增高表示静脉血回流缓慢、受阻，更容易形成血栓。因此应该常规检测此类血液流变学的改变，对于DVT风险较高的患者，应该加强抗凝，以降低DVT的发生率。

综上所述，Caprini血栓风险评估量表和血液流变学可以较好反映DVT危险度分级与危重深静脉血栓患者危险因素的关系。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

朱丽：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；左秀萍：课题设计，实施研究过程，论文修改；张美霞：课题设计，实施研究过程，论文修改;徐梦:进行统计学分析;张朋勃:实施研究过程，数据收集，分析整理；宋娟:资料搜集整理；高苗：提出研究思路，分析试验数据，论文审核