加强内部控制，建构医保基金财务管理体系

张明华

摘要：随着医保体系的发展，医保基金合理使用及风险防控问题受到广泛关注，医保基金是医保体系中的基础，加强医保基金内部控制管理，能够充分的保证医疗保险管理部门对医疗保险基金的合理使用，保障广大参保人民群众的合法利益。本文介绍了医保基金管理内部控制的相关原则、医保基金管理内控管理的当前现状及医保基金财务管理的必要性，最后从医保基金内部控制及财务管理体系建设方面提出了改进策略，以期医保基金能够安全平稳的运行。

关键词：内部控制;医保基金;财务管理

医保基金是由个人、集体、政府多方筹资的专项基金，是医保制度正常运行的物质基础，医保基金管理中心是政府指定负责管理医疗基金部门，健全医保基建内控制度，是规范医保基金收支等运转过程的必要工具，是保障医保基金安全运行，加强医保基金管理的有力保障。对提高管理水平，维护改革发展大局具有重要意义。

一、醫保基金管理内控原则

内部控制是由单位管理层及工作人员共同实施的，制定时应遵循内控制度的完整性，合理性与有效性、重要性及制衡性原则。一是首先应遵循内控制度的完整性，保证医保基金的安全运行，使基金管理内控应涉及到业务活动全过程，将内控制度公开化、透明化。二是在完整性基础上充分考虑医保基金管理的运行环境等因素，为保证医保基金正常运转建立内控制度应具有适用性和可操作性，并具有一定的灵活性，能够随着医疗保险管理的变化趋势进行科学合理的修改和完善。三是要充分认识内部控制的重要性，将内控制度运行于各类业务活动，防止可能发生各类风险。四是遵循内部控制的制衡性原则，保障权责一致，相互制约，通过制衡机制，消除内部控制中的“盲区”，避免责任推诿和徇私舞弊。

二、医保基金内控管理的现状

目前，我国的医疗保险基金内部控制的管理方面还存在一些问题，一是我国许多地区的医疗保险基金在使用方面具有不合理性，资金的浪费和流失现象严重，有些地方已经出现医保基金赤字，其原因主要是定点医疗机构和保险机构都缺乏专业的成本意识和风险意识，对医保基金合理规划缺乏足够认识。二是医疗保险基金管理工作中，时常会出现定点医疗机构诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金及工作人员利用公职便利进行不合理操作套取基金等行为，其主要原因一方面现行的医疗保险制度已建立，但在法律层面还不够成熟和完善，在具体的实践操作存在具有争议的地方，难以实现标准化和制度化，进而导致医疗保险上管理存在漏洞，不利于医疗保险基金的安全和高效利用。第二方面是医保基金监督制度不完善，对医保基金常规性问题未制定相应的监督体制。第三方面有关医保基金监管制度法律效力低，导致医疗机构及个人不惧做出对医保基金财务管理工作的违法行为。三是随着我国医保体系的不断完善，医保基金规模不断扩大，现行财务管理系统无法满足医保基金全面实施，未搭建完善的医疗保险管理部门与定点医疗机构信息化平台，导致增加了医保基金财务管理难度。

三、医保基金财务管理的必要性

医疗保险基金按收支平衡的基本原则运行，是保障医疗需求的社保制度，医疗消费者需求刚性与信息不对称使医保基金管理风险凸现，要保证医保人员的基本医疗需求，也要充分考虑医保基金的承受能力，因此医保基金财务管理具有重要意义，有利于保证医保事业健康发展，提升医保机构服务水平，规避基金风险。

医疗保险是项惠民政策，关系到民生问题，医保制度健康运行可以保证社会稳定和谐。必须对医疗基金财务控制方面制定相应的内控制度，实现医保工作流程透明化，保证医保工作在社会上发挥应有的功能。

完善的医保基金的内控制度可以对医保机构管理工作进行有效监督，健全的医保财务管理工作制度，能够减少套取、骗取医保基金事件发生，给不法分子敲警钟。

四、医保基金财务管理体系建设

完善医保基金管理内控制度，重点是在组织结构及职责分工，会计记录与报告制度等重要环节上的组织实施。构建医保基金财务管理体系可以从完善医保制度、加强人才队伍建设，加强监督力度，法律知识宣传及完善财务管理系统等方面开展。

（一）完善的医疗保险制度.

进一步完善现行的医疗保险制度，明确医疗保险体系中的权利和义务，形成自我制约机制。确保医疗保险的实施和管理过程中，有法可依，有章可循，提高医疗保险基金的管理效率，进一步提高医疗保险管理的可操作性和执行力。

（二）加强人才队伍建设

对现有的负责医保基金财务管理工作人员进行严格的筛选，如财务工作人员通过培训工作后，仍不能做好相关管理工作应予以辞退处理。设立激励措施提高财务人员的工作积极性。对财务部门工作人员应固定培训，便于相关工作人员及时了解新出台医保及医药方面的政策。对医保基金的财务管理工作职能明确划分，注意及时引进先进人才，对财务管理工作中出现的职位空缺等问题做到及时补充人才。

（三）强化医保基金监督

一要完善有关医保基金方面的法律制度，杜绝医疗机构及个人利用法律漏洞做出非法行为，保证医保基金运作按照严格规章制度进行。减少因不正当操作引起的医保基金受损现象。

二要对有关医保基金的法律政策应提高其约束力，通过加大对违法行为的约束力度，使得相关法律政策起到震慑作用。医院要有意识将财务基金管理工作纳入日常财务工作中，提升医院医保基金管理工作监督力度。三要加大对欺诈骗保违法违规行为的查处力度。开展打击欺诈骗取医疗保险基金专项行动，全面启动对医保资金使用情况的排查，实行有奖举报制度，坚持制度化监管、长效化治理。

医保机构不断强化对医保基金定点服务机构的服务监管，通过网络语境，社会监督等手段，通过日常巡视对医保基金结算支付流程进行监管，将医保监控重点转移到社会共同监管上。不断完善医保基金事前、事中、事后监督管理机制，优化医保机构管理服务，坚决打击欺诈骗保行为，强化医保基金监管，维护医保基金安全。

（四）加强欺诈骗保违法违规行为法律知识宣传

加强欺诈骗保违法违规行为法律知识宣传，提高医疗机构及参保群众的法律意识，主动参与打击欺诈骗保行动宣传，以各类欺诈骗保行为警醒自律，积极开展自律建设，自觉抵制各类违法违规行为。定点医疗机构要主动承担起维护医保基金安全的法律责任及服务于参保患者的社会责任，将打击欺诈骗保违法违规行为作为日常管理的重要内容。参保人员要树立主人翁意识，从自身做起，珍惜享受医保待遇的权利，自觉抵制并主动检举各类欺诈骗保违法违规行为，让有限的医保基金用到实处。

（五）完善财务管理系统

一是建立健全完善的医疗保险机构与定点医疗机构信息化系统的无缝对接，对现行财务管理系统做到尽量扁平化，实现电子数据化处理，对患者支付费用过程尽量步骤简单。医院在收取医药费时应参照先进的收费方式，在进行财务管理工作中应注意与医保基金有机结合，不断创新收费模式。二是推行医疗保险总额预算制度。在充分测算的基础上，对定点医疗机构实行医保基金年度总额控制，切实执行按病种付费工作，对定点医疗机构及医师实行协议管理，控制医疗费用不合理增长。三是建立医疗保险基金审计制度。医疗保险基金的审计工作对医疗保險制度的改革及医保基金的管理具有重要的意义，在内部管理过程中，其审计工作主要包括征缴保费、保费入政府指定专户的管理和补偿支付三个方面，在内部审计的过程中，执行收支两条线的财政专户管理办法，将基金的收、支两条线，分别进行管理，要定期对基金收入及支出进行核对。

五、结语

医保基金使用问题与人民群众切身利益紧密相连，与社会稳定息息相关，医保基金内部控制应引起足够重视，确保医疗保险体系为百姓带来更多的实惠。健全医保基金内控管理机制，对提升医保基金稳定运行具有积极意义，应不断完善医保基金财务管理机制，让医保基金稳定规范运行。

参考文献：

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