导引型针刀治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎30例

沈子威，杭柏亚

(南京中医药大学附属南京市中医院 骨伤科，江苏 南京 210001)

指屈肌腱狭窄性腱鞘炎(Flexon tendon tenosynovitis stenosis，FTTS)是骨伤科的常见多发病，该病又称扳机指(Trigger finger，TF)，大多数患者发病以拇指居多，其余四指发病也很常见，两个及以上手指同时发病的患者很少见，本病严重影响患者日常生活[1]。本病多发于长期从事手工业劳动者，且女性发病率多于男性，一般集中在40岁～60岁的中老年人群。早期临床症状常表现为患指屈伸活动不利，活动后可减轻或消失。中晚期表现为患指疼痛明显，屈伸受限，伸直时伴有弹响声，指间关节具有强烈的压迫感，有时还可触及米粒大小的硬节[2]，按压结节的同时屈伸患指，患处疼痛明显加重。本病的治疗方式目前多种多样，西医对于本病大多采取局部封闭治疗、传统手术治疗，前者容易复发，后者手术方式不易被接受。中医治疗本病方法较多，如针灸、中药熏洗、针刀等，疗效确切。本研究对导引型针刀治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎的临床效果进行探讨，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部60例均为南京中医药大学附属南京中医院骨伤科2019年8月～2019年12月门诊患者，按照随机数字表法分为两组。治疗组30例，男11例，女19例；年龄45岁～65岁，平均(55.19±5.99)岁；病程3个～18个月，平均(9.69±2.09)个月。对照组30例，男17例，女13例；年龄45岁～65岁，平均(52.63±5.92)岁；病程3个～18个月，平均(9.81±2.37)个月。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医疾病诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[3]及《中医筋伤学》[4]评定。①有手指部劳损史。②手指关节活动痛，晨起或手劳动后症状明显，严重时患指弹响，或交锁在屈曲位；掌侧掌指关节可触及结节、压痛，指屈伸时可触及结节滑动、弹跳。③屈指抗阻试验阳性。

1.2.2 轻重程度分级标准

根据Quinnell分级法，将病变程度分为5级[5]。0级——无压痛或轻度压痛，屈伸活动正常；1级——轻度压痛，屈伸活动轻度受限，不伴有弹响；2级——屈伸活动受限，伴有弹响，可主动矫正；3级——屈伸活动受限，伴有弹响，不能主动矫正，可被动矫正；4级——手指关节交锁，不能屈伸活动。

1.3 纳入标准

①符合诊断标准；②Quinnell分级达到3级、4级者；③年龄45岁～65岁，男女不限；④治疗前1个月及治疗中均未服用激素类及消炎镇痛类药物；⑤告知患者本次观察的目的、方法及参与意义，患者自愿参加；⑥导引型针刀治疗的患者需签署治疗知情同意书。

2 治疗方法

2.1 治疗组

患者仰卧于治疗床，患肢充分外展，掌心向上，于患指的掌指关节掌侧处触及压痛最明显的位置予以标记，嘱患者抬高患肢，予碘附纱布消毒患肢至肘关节处，消毒3遍，术者戴无菌手套，铺治疗巾，予1 % 利多卡因1 mL～2 mL于定位点附近进行局部浸润麻醉，一次性使用尖刀片刺入表层后，导引型针刀于刀口进入，针刀刃口与肌腱走行一致，进针后嘱患者微曲患指，针刀触及屈曲的肌腱后提起针刀保持针刺深度后向进针点远端和近端分别切割松解局部增生的腱鞘，切割10 mm～15 mm将针刀退至皮下，并嘱患者屈伸患指，若仍有嵌顿感，继续切割，若无弹响及嵌顿，可退出针刀，按压术口1 min～2 min，无菌敷料包扎3 d，悬吊患肢，术区3 d内保持干燥，术口愈合后，每日予以温开水热洗患手。

2.2 对照组

每天取一包透骨散，用冷水浸泡30 min后煮沸，再大火煎煮10 min，将煎好的药汤倒入盆中，患手置于盆上，盖上毛巾，熏蒸，待水温稍降后，患手泡入盆中，以毛巾用药汤浸湿，敷洗患手，重复操作20 min，每天2次。透骨散组方：透骨草9 g，伸筋草12 g，醋三棱10 g，醋莪术9 g，海桐皮9 g，忍冬藤15 g，生艾叶15 g，川木瓜9 g，红花10 g，鸡血藤10 g，炙桂枝10 g，炒桑枝10 g，苏木6 g，白芍9 g，桑寄生9 g，巴戟天9 g，牛膝10 g。(中药材来源于南京市中医院中药房)。

2.3 疗 程

每组治疗4周

3 疗效分析

3.1 观察指标

①疼痛视觉模拟评分(VAS评分)于治疗前及治疗第1、2、4周后各记录1次。②手指肌腱功能评定：TAM系统评定(Total active motion，TAM)[6]采用美国手外科学会及肌腱损伤委员会联合推荐的按患指主动活动范围TAM系统评定方法，即总主动活动度测定法。将掌指关节(MP)、近侧指间关节化(PIP)、远侧指间关节(DIP)主动屈曲度和，减去各关节主动伸直受限度之和，即为该手指总主动活动度TAM。各关节伸直以0°为准，过伸不计。于治疗前及治疗第1、4周后各记录1次。总主动活动度=各关节屈曲度之和-各关节受限度之和。评定标准(正常值MP 90°，PIP 80°～90°，DIP 70°～90°)：优：TAM>220°；良：200°

3.2 疗效标准

参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》判定。治愈：患指掌指关节部疼痛消失，患指屈伸活动正常，无弹响音及扳机样动作；显效：患指掌指关节部疼痛消失或明显改善，稍有压痛，患指屈伸活动明显改善，偶有顿挫感，无弹响音或扳机样动作；有效：患指掌指关节部疼痛改善，局部仍有压痛，患指活动轻度受限，屈伸时有弹响音或扳机样动作，但较前好转；无效：患指掌指关节部疼痛无缓解，压痛阳性，患指活动仍受限，仍有弹响音或扳机样动作。临床总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100 %。

3.3 统计学方法

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者临床疗效比较(见表1)

表1 两组患者临床疗效比较 例

3.4.2 两组VAS评分比较

两组治疗前及治疗4周后VAS评分均值比较见表2，不同时间段两组的VAS评分均值比较见表3。

表2 两组治疗前后VAS评分比较

表3 两组不同时段VAS评分比较

治疗前，两组之间经U检验，Z=-0.657，P=0.511，P>0.05，无统计学差异。治疗1周后，两组之间经U检验，Z=-5.021，P<0.05，有显著性差异。治疗2周后，两组之间经U检验，Z=-6.350，P<0.01，有显著性差异。治疗4周后，两组之间经U检验，Z=-6.283，P<0.01，有显著性差异。在各个阶段治疗组患者疼痛改善效果优于对照组。

3.4.3 两组TAM系统评定比较

两组治疗前TAM评定结果比较见表4，治疗后TAM评定结果见表5。

表4 两组治疗前TAM评定结果比较 例

表5 两组治疗4周后TAM评定结果比较 例

4 讨 论

指屈肌腱狭窄性腱鞘炎在祖国医学中没有明确记载，但可归属于“痹证”“伤筋”范畴。中医学认为，本病的发生与风、寒、湿外邪密切相关，患指长期慢性劳损，加之外邪客于皮肤腠理关节，邪气入里，致使局部气血受阻，筋脉失去濡养，最终发为本病。《素问·痹论》中亦提道：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”说明外邪侵袭，使得经脉血管闭塞，气血不畅，荣卫不和，筋脉挛急，不通则痛，进而诱发疼痛、活动受限等症状。

针刀治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎是中医骨伤科的常用疗法，且操作简单，术后损伤小且不用缝合，术后感染发生率极小，疗效确切[7]。但针刀治疗是在“盲视”情况下进行，如果对局部解剖不清楚，或操作方式不当，会造成肌腱、神经、血管等不可逆性损伤。导引型针刀为我院骨伤科陈荣国副主任医师[8]设计，并已经获得“实用新型专利证书”，与常规的小针刀相比，导引型针刀由微型导引器和可拆卸、安装的刀片组成，微型导引器具备探查、定位、导向、撑开、保护、测量等功能，其设计更针对普通针刀治疗的不足之处，通过导引器准确的导向、定位功能以及安全的保护作用，以减少或避免屈肌腱、指神经血管等结构的副损伤。导引型针刀治疗将增生的腱鞘松解，解除了肌腱的机械性卡压，使得可以在手指屈伸时顺利通过纤维鞘管，解除了病因，同时后期佐以温开水熏洗，增加手指的屈伸的功能锻炼，可以达到显著的临床疗效。

透骨散[9]是江苏名老中医朱金山所创作的外用方，经导师杭柏亚教授在内的本院历代医家不断实践和完善，如今已成为南京市中医院协定方，广泛应用于骨伤科各种软组织急慢性损伤、骨性关节炎、骨折术后康复的外用药物治疗，具有配伍精良、疗效显著、价格低廉、使用便捷等优点。相关研究表明[10]，中药熏洗药物渗透入关节组织，使关节组织内的药物浓度增高，改善周围组织状态，积极发挥祛风除湿、活血祛瘀等作用，消除局部反应性炎症。透骨散由透骨草、伸筋草、海桐皮、忍冬藤、生艾叶、川木瓜、红花、鸡血藤、炙桂枝、炒桑枝等十余味中草药组成，透骨草为君药，性味辛、苦、温，有轻微毒性，善入肝、肾二经，《本草纲目》记载：“治筋骨一切风湿疼痛挛缩。”本方中与伸筋草配伍相用，共奏祛风除湿、活血止痛、舒筋通络之功。海桐皮性味苦、辛、平，可入肝、脾两经，用于治疗风寒湿邪引起的风湿痹痛、肿胀挛缩、关节屈伸不利之症，为祛风除湿散寒的要药，与川木瓜、炒桑枝配伍相用，共奏舒筋活络、通利关节之效。忍冬藤性味甘、寒，可入肺经，《本草纲目》记载“治一切风湿气及诸肿痛，痈疽疥藓，杨梅恶疮，散热解毒。”本方中具有清热疏风、通络止痛之效。诸药合用，共奏祛风散寒除湿之功。但是运用透骨散熏洗治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎时，虽然借助热力及药力协同作用，使药力经皮肤直达病所，从而达到疏通经络的治疗目的，但由于疾病已发展到中晚期，肌腱周围充血水肿、腱鞘增生变性，肌腱的物理卡压得不到解决，导致手指活动度依然较差，所以达不到很好的疗效。

综上所述，运用导引型针刀治疗指屈肌腱狭窄性腱鞘炎具有安全简便、疗效显著、副损伤小等优势，值得在临床上广泛推广应用。