儿童专科医院造口伤口皮肤护理队伍培训方案的构建

2020-03-31吴光英

上海护理 2020年3期

吴光英，陈劼，吕军

（1. 复旦大学护理学院，上海 200032；2. 复旦大学附属儿科医院，上海 201102；3. 复旦大学公共卫生学院，上海 200032）

我国造口伤口失禁专科护理发展迅速，不少综合医院成立了院内造口伤口专科护理小组并开展相关培训和临床实践，取得了较好的效果［1-3］。但针对儿童造口护理、伤口护理、医源性皮肤损伤等方面，国际造口治疗师学校亦缺乏相应的专科课程和培训体系。同时，儿童造口治疗师人数少，不能满足儿科临床护理需求。在儿童专科医院建立以儿童造口治疗师为核心的造口伤口护理队伍，可以满足日益增长的儿童专科护理需求。本研究通过Delphi 法构建儿童专科医院造口伤口皮肤护理队伍培训方案，旨在为儿童专科医院内组建高水平的造口伤口皮肤护理骨干队伍提供依据，以推动儿科造口伤口专科护理实践的发展。

1 对象与方法

1.1 对象经查阅相关文献及课题组讨论，选择国际造口治疗师学校和上海市高等院校护理学院的造口治疗师、护理教育、护理管理等专家作为本研究咨询对象。纳入标准：①成人造口治疗师，从事造口伤口失禁专业领域工作5 年及以上，中级及以上职称；②儿童造口治疗师，从事儿童造口伤口失禁专业领域工作3 年及以上，中级及以上职称；③儿童护理教育、科研、管理专家，在儿童护理教学、科研、管理领域工作10 年以上； ④国际造口治疗师学校教育专家，硕士及以上学历，高级职称，从事护理教育10 年以上；⑤具有扎实的理论基础和丰富的临床经验，熟悉课程设置原则；⑥自愿参加本研究。一般认为函询专家人数以15~50 名为宜［4］。本研究最终纳入咨询专家17 名，分别来自于上海、南京、深圳、北京和香港地区；年龄31～60 岁，其中31～40 岁者占52.9%；儿童造口治疗师5 名，成人造口治疗师11 名，儿童护理教育及管理者1 名；高级职称9 名，中级职称6 名，其他2 名（香港私立医院全职儿童造口治疗师1 名，国际造口治疗师协会教育委员会委员1 名）；博士1 名，硕士3 名，本科13 名。

1.2 方法

1.2.1 形成儿童造口伤口皮肤护理队伍专科培训方案初稿基于文献查阅、前期3 所儿童专科医院护士专科知识和培训需求的调查、关键知情人的访谈，初步形成儿童造口伤口皮肤护理队伍培训方案的框架，并经课题组讨论后形成了儿童造口伤口皮肤护理队伍培训方案初稿，包括培养目标、课程设置和临床实践安排3个部分。第一部分为培养目标，包括临床实践能力、教育咨询能力、治疗性协调沟通能力、管理能力和临床研究能力5 项一级指标及其涵义，由一级指标细分出14个二级指标及涵义，由二级指标细分出33 个三级指标及涵义。第二部分为课程设置，包括儿童造口护理（9门课程）、皮肤伤口护理（16 门课程）、专科发展（4门课程）共3 个模块，29 门课程。第三部分为临床实践安排，分为实践目标（5 个条目）和实践内容（4 个条目）2 个模块。

1.2.2 拟定专家咨询问卷课题组根据研究内容拟定了包括4 个部分的专家咨询问卷。①前言：说明本研究的背景、目的及意义；②专家基本信息：包括专家的年龄、学历、职称、职务、工作年限、专科护理工作领域、伤口造口领域工作年限等； ③专家的熟悉程度与判断依据：采用专家自评的方式；④儿童造口伤口皮肤护理队伍培训方案主体：包括培养目标、课程设置和临床实践安排3 个主要内容，各条目的重要性按照Likert 5 级评分法从很重要、重要、一般、不重要、很不重要依次赋值5～1 分，每个条目附有修改意见栏，专家可提出自己的修改意见并说明理由。

1.2.3 实施专家咨询2 轮专家咨询均采取电子邮件的方式发放咨询问卷，专家填写完毕后通过电子邮件或微信回复给研究者。第1 轮咨询问卷回收后，研究者整理专家意见并对培训方案进行修改，形成第2 轮专家咨询问卷后进行第2 轮专家咨询。 2 轮专家咨询后专家意见趋于一致，即结束咨询。

1.2.4 统计学方法使用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析，描述性资料采用频数、构成比表示，专家积极程度采用问卷有效回收率和提出建议的专家比来表示，专家权威程度采用权威系数表示，专家意见的集中程度采用各条目或指标的重要性赋值均数表示，专家意见的协调程度采用肯德尔协调系数（Kendall's W）和变异系数表示，以P<0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的积极程度第1 轮专家咨询发放问卷17 份，回收有效问卷17 份，问卷有效回收率为100.00%，有11 名（64.71%）专家提出了建议；第2 轮专家咨询发放问卷17 份，回收有效问卷15 份，问卷有效回收率为88.24%，有9 名（60.00%）专家提出了建议。一般认为问卷有效回收率为60%是好的结果，而在70%以上就是一次很好的调查［5-6］。可以看出，在两轮专家咨询中专家均有较高的积极性，也表示专家对本研究问题的关心程度高。

2.2 专家的权威程度专家的权威程度为专家对该研究问题的熟悉程度和判断依据的算数平均值，专家群体权威系数=各位专家权威系数之和/专家人数。判断依据包括理论分析、实践经验、国内外同行了解、直觉选择4 个方面，每个方面各分为大、中、小3 个等级，理论分析依次赋值0.3、0.2、0.1，实践经验依次赋值0.5、0.4、0.3，国内外同行了解和直觉选择2 个方面各等级均赋值0.1；熟悉程度按照很熟悉、较熟悉、一般、较不熟悉、很不熟悉依次赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。本研究第1 轮17 名专家的个人权威系数为0.75～1.00，专家群体权威系数为0.88。第2 轮15 名专家的个人权威系数为0.75～1.00，专家群体权威系数为0.87。一般认为权威系数≥0.70 为可信度高［7］，说明本研究的专家权威程度较高。

2.3 专家意见的协调程度见表1。

表1 专家意见的协调程度

2.4 专家意见的集中程度专家意见的集中程度用各指标或条目的重要性赋值均数表示。 2 轮专家咨询中，培养目标、课程设置和临床实践安排的各指标重要性赋值均数均＞4 分，所有条目的变异系数均＜20%。一般认为变异系数＜20%是在可接受范围内，说明本研究专家意见较集中。

2.5 儿童专科医院造口伤口皮肤护理队伍培训方案的确定

2.5.1 第1 轮专家咨询第1 轮专家咨询后，培养目标共修改了11 项。①修订一级指标5 项（指标名称1 项、指标涵义4 项）：将一级指标“临床研究能力”修订为“循证实践能力”；在临床实践能力指标涵义中，增加了“并确保提供的护理是安全而有效的”；在治疗性协调沟通能力指标涵义中，增加了“需要了解不同专业在此专科治疗上的角色，从而提升整个治疗团队的效率”；在管理能力指标涵义中，增加了“确保护理水平符合国际标准，帮助患儿在心理、生理及生活方面回归正常”；将循证实践能力指标涵义定义为 “能够发现临床皮肤护理相关问题上的不足，并应用已有的循证资源进一步验证临床成果”。 ②修订二级指标5 项：分析和决策能力中，增加了“对出现的儿童造口伤口皮肤问题从局部和系统出发，发现有可能没法处理的问题时能及时上报”；将反思能力中“辨别护理措施好坏”修订为“辨别护理措施是否合适”；将临床指导能力的涵义修订为“能向不同水平的医护人员清晰地传授儿童造口伤口皮肤专科护理知识和操作方法，指导利益相关人群在患儿护理期间对局部及全身情况进行密切观察的能力”；将医护团队沟通协调能力的涵义修订为“能够主动与各级医师、护理团队进行有效沟通的能力，主动与其他医技团队（如营养科等）合作，以取得最佳护理结局的能力”；在引导能力的涵义中增加“定期审视护理规范是否符合国际标准”。 ③修订三级指标1 项：将“卫生经济知识”归类至二级指标“分析和决策能力”中。课程设置部分共修改4 门课程：将“儿童肠造口护理”课程名称修订为“儿童肠造口围手术期的护理”；将“造口皮肤评估工具的使用”修订为“造口周围皮肤评估工具的使用”；将“泌尿造口的护理”修订为“泌尿造口和可控性阑尾输出道尿流道术（Mitrofanoff）术后患儿的管理”；将“伤口清洁、清创与敷料选择”课程拆分为“伤口清洁、清创”和“敷料选择与包扎”2 门课程，再新增1 门 “影响伤口愈合的因素”。临床实践安排部分新增1 个条目、修改4 个条目：新增“能在护理计划执行中，展现出对儿童及家属的人文关怀”条目；在实践目标条目4 中增加“与家属的协作”；实践内容条目2 中增加“人文关怀”；实践内容条目3 中增加“掌握整合多方面资源的能力”；实践内容条目4 中增加“在导师的指导下完成实践内容”。

2.5.2 第2 轮专家咨询第2 轮专家咨询后，培养目标共修订6 个指标、删除1 个指标：将一级指标“治疗性协调沟通能力”修订为“协调沟通能力”；将三级指标“病史采集能力”修订为“相关病史采集能力”；将三级指标“提出专科护理诊断的能力”修订为“提出专科护理问题的能力”；将三级指标“卫生经济知识”修订为“结合患者意愿的能力”；将三级指标“与医师沟通的能力”修订为“与多学科团队沟通的能力”；将三级指标“病房管理能力”修订为“专科管理能力”；删除三级指标 “医护文书处理能力”。专家对课程设置和临床实践安排两部分的意见较为统一，未做修改。第2 轮课程设置的专家咨询结果，详见表2。

2.5.3 形成儿童专科医院造口伤口皮肤护理队伍培训方案经过2 轮专家咨询后最终形成儿童专科医院造口伤口皮肤护理队伍培训方案。其中，培养目标共包括5 个一级指标、14 个二级指标、32 个三级指标，课程设置包括3 个模块、32 门课程，临床实践安排包含实践目标6 个条目、实践内容4 个条目。

2.5.4 制订儿童专科医院造口伤口皮肤护理队伍培训实施方案研究团队根据培训方案制订了相应的实施方案，主要包括4 个方面。 ①准入条件：儿科亚专科护理工作5 年以上、护师及以上职称，由个人申报、再经护理部选拔录用；②师资力量：由国际造口治疗师学校教师与儿童外科医师组成；③培训时间及方式：培训时间为8 个月的理论培训（每月4 次）+2 轮儿童造口门诊实践（4 次/人，1 对2 带教），培训方式主要包括病例分析、读书指导、演示法、工作坊、自学、分组专题汇报及参观等； ④考核形式及资格认证：考核形式包括理论考核、临床实践考核、健康教育计划制订和撰写个案报告等，护理部负责资格认证，再认证间隔时间为5 年。

表2 儿童专科医院造口伤口皮肤护理队伍培训方案课程设置的第2 轮咨询结果

3 讨论

3.1 儿童专科医院造口伤口皮肤护理队伍培训方案的研究意义由于我国基础护理教育中不涉及伤口专科护理，广大临床护士对造口伤口护理缺乏认识［8］。儿童具有体表面积大、经皮水分丢失率高、免疫系统发育不成熟和疼痛耐受度低等特点［9］。护理人员在选择造口护理产品及使用伤口敷料时需考虑患儿的特殊性，在护理伤口时具有较大的挑战性。若由成人造口治疗师护理，难以提供与儿童不同年龄相适宜的沟通方式、疼痛管理、液体容积维持、营养管理等，无法匹配每个年龄段的生长特征［10］，满足不了儿童的造口伤口临床护理需求。当前儿童造口治疗师少，能够直接照护并提供高质量护理服务的能力有限。国外实践提示，建立儿童皮肤护理团队能为危重症患儿提供专业的皮肤护理，受过专业培训的医护人员能推动专科实践发展［11］。因此，培养临床儿科骨干护士造口伤口专科护理的技能显得尤为重要。

3.2 培训方案的科学性和可信性2 轮专家咨询结果显示，专家群体权威系数高；第2 轮专家咨询后大部分的肯德尔协调系数有统计学意义（P＜0.05），说明经专家咨询后内容调整有效，专家意见的一致性较高，咨询结果可取。本研究的专家为国内各地的造口治疗师、护理管理、护理教育领域专家，具有深厚的儿科或造口伤口专科临床实践经验，能够从不同的角度提供较全面的意见与建议，具有良好的代表性。但在咨询结果中，也存在一定有争议之处，如部分成人造口治疗师对儿童课程的重要性赋分不高，可能与其不了解儿童的特殊需求以及对儿科专科护理的认识不够等有关；不同地域的专家对条目的认同有差异，儿童造口治疗师和2 位香港的造口治疗师均认为专科发展、管理能力和循证实践能力非常重要，可能是由于儿童领域的造口伤口护理专科人才少，且能向国内成人领域学习的部分有限，故儿童造口伤口护理人员需要通过文献检索、循证实践，以保证专科护理的先进性和安全性。

3.3 儿童专科医院造口伤口皮肤护理队伍培训方案的分析本研究培训目标是基于临床护士需具备的核心能力而设定的，再结合儿童造口伤口专科护理的特点细化到具体目标。培训内容是培训方案的重要组成部分，本研究课程内容是根据培养目标设置的，主要包括以下6 个方面。①规范及决策工具的相关知识：将决策工具与风险评估结果和预防性措施相结合，让学员学习关于压力性损伤预防、评估及处理的规范及指引，处理一般临床问题的规范（如失禁、失禁性皮炎、皮肤破损等）；②介绍产品使用规范：包括皮肤照护及失禁照护产品、伤口护理产品、减压产品；③规范文书记录：将伤口及皮肤评估结果归到入院资料档案中，学习预防、评估及治疗的持续记录方法；④患者宣教：重视患者教育，借鉴成人和海外儿童宣教材料，积极融入“以家庭为中心护理”的理念，协助家长提供全面的照顾，满足家长疾病知识需求［12］；⑤最新咨询、知识的传播：加强与医师、其他学科的合作，不仅针对局部护理，更要从全身因素思考和促进儿童造口伤口康复的影响因素，为造口伤口患儿提供全面的护理支持；⑥循证实践知识课程：有助于护士通过检索文献，将最新证据本土化后运用到实际情景中，收集和分析资料，并形成经验总结，广泛应用到临床实践中，以促进护理质量改进。本研究临床实践安排部分是基于Brown 高级护理实践模式设定的，内容涵盖5 个维度：实践的核心、实践的范畴、实践的方法、实践的特征和实践者的能力［13-14］。在理论学习后，还安排护士在造口伤口门诊学习以提高实践能力，在实践中促使其与其他医务人员协作，共同处理造口伤口问题，同时加强与家属的协作沟通，让患儿家属参与到整个护理过程中，从而提高护理质量和家属满意度［12,15-16］。临床实践还要求护士在导师指导下，独立完成造口伤口护理实践、基于循证制订护理计划、更新专科特殊皮肤问题的护理常规及撰写护理个案。培训的实践方案更是从准入条件、培训时间和方式等方面保证了培训方案的可行性及有效性。