脑卒中患者认知功能障碍康复训练方案的临床运用分析

2020-03-31周依群张微平

上海护理 2020年3期

周依群，廖坚，唐琦，张微平

（上海市静安区中心医院，上海 200040）

脑卒中作为脑血管循环障碍性疾病，具有发病率高、致残率高、致死率高的特征，不仅严重损害患者的身心健康，也给患者、家庭乃至社会带来一定的经济负担与照护负荷。 2015 年中国脑卒中大会中提到，到2030 年中国将有3 177 万人患脑卒中，其已成为导致肢体残疾的首位原因［1］。规范、有效的功能康复训练是降低脑卒中患者致残、致死率最有效的方法。有研究显示，对脑卒中患者施以积极、有效的护理干预，能有效改善患者的认知和肢体功能，延缓患者病情进展［2］。本研究基于多学科合作初步构建了脑卒中患者认知功能障碍康复训练方案，并对其运用效果进行评价。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象于2016 年1 月—2017 年6 月，选择上海市静安区中心医院神经内科住院的脑卒中患者99 例。纳入标准：年龄≤80 岁；符合全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准，经CT 或MRI 检查确诊为脑卒中［3］；符合2006 年美国神经病学和卒中协会关于认知障碍的统一标准［4］；意识清楚，生命体征平稳；患者及其家属自愿参与研究，并签订知情同意书。排除标准：大面积脑梗死及其他器官的严重疾病；存在精神病史、沟通障碍等；四肢瘫痪；不愿配合本研究。将符合标准的患者通过抽签法分为观察组（n=47）、对照组（n=52）。本研究干预期间未发生研究对象脱落。观察组中男23 例，女24 例；年龄66～80 岁，平均年龄（68.75 ± 6.15）岁；初中及以下文化18 例，高中（或中专）及以上29 例。对照组中男28 例，女24 例；年龄65～78 岁，平均年龄（66.85 ± 9.35）岁；初中及以下文化25 例，高中（或中专）及以上27 例。两组患者在性别、年龄、文化程度方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已获得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组两组患者入院后均接受脑卒中常规护理和治疗，包括降低颅内压、保护神经功能、改善微循环功能等。对照组患者实施常规康复训练，住院期间给予自理能力及肢体被动运动的训练指导，出院时护士根据评估结果指导患者及家属以循序渐进、被动运动逐步过渡到主动运动为原则，居家进行自理能力与肢体功能的训练。

1.2.2 观察组观察组患者在对照组基础上，根据患者认知功能评估结果实施个体化的认知功能障碍康复训练方案。

1.2.2.1 组建多学科协作康复训练团队组建以神经内科护理团队为主导的多学科协作康复训练团队，包括责任护士5 名、神经内科医师1 名、康复医师1 名、心理咨询师1 名、营养师1 名、药剂师1 名。明确团队成员的具体职责：责任护士主要按照计划实施评估与具体照护，及时反馈患者康复训练过程中存在的问题；神经内科医师主要负责患者日常治疗，并评估治疗效果；康复医师主要负责定期评估患者的各项功能状况，制订与落实康复运动处方；营养师主要根据患者吞咽功能、营养状况的评估结果等制订膳食计划；药剂师主要协助医师共同制订用药计划，评估用药效果。每月组织团队成员召开1 次会议，组织康复方案实施、量表测评一致性等培训，针对工作中遇到的问题进行讨论分析等。

1.2.2.2 实施卒中认知功能障碍康复训练按照入院时、住院中、出院时、出院后的时间路径开展卒中认知功能康复训练。 ①入院时，由责任护士运用中文版蒙特利尔认知评估量表［5］（The Montreal Cognitive Assessment, MoCA）对卒中患者的认知功能障碍程度进行评估，根据评估结果制订并发放认知功能训练计划表，并向患者及其照顾者进行讲解，讲解完毕由患者或其照顾者进行复述，保证康复训练指导的有效性，对有疑惑或不正确之处及时予以纠正。②住院中，当患者病情趋于稳定并经过多学科团队集中评估后，采用路径化健康教育与个性化康复训练相结合的方式予以干预，并定期评估效果，训练难度遵循从易到难、循序渐进等原则。主要康复训练内容包括：指导患者利用联想法、编故事法等技巧以及借助合适的辅助设备（如记事本、卡片等），进行记忆障碍训练；通过猜字游戏、电脑游戏等进行视觉和听觉注意力训练；通过模拟买东西等日常活动让患者进行计算，训练执行及解决问题的能力；对患者肢体进行各种感觉刺激，如站在患侧与患者讲话；把日常生活的各种动作先分解再进行连续等，进行失用、失认症训练：上述训练以康复师为主导，医师与护士协助完成，每天1 次，每次30 min。心理咨询师主要针对患者不同程度的睡眠障碍、焦虑、抑郁等问题进行针对性的疏导与沟通。营养师根据营养风险评估结果，针对卒中后吞咽功能障碍、咀嚼障碍与进食困难等问题给予针对性的干预。③出院时，由多学科团队再次综合评估患者认知功能状态，制订完善的出院后康复训练处方，对患者及家庭照顾者进行强化指导与健康教育。④出院后，由责任护士通过定期电话随访等形式评估患者功能康复训练情况、现阶段认知功能、生活自理能力等，并安排患者在出院后第1 个月、6 个月、12 个月进行门诊随访与功能评估。针对存在问题给予针对性的指导，并根据随访结果动态调整患者的认知功能康复训练方案。

1.2.3 评价指标在干预前、干预后6 个月及12 个月，由经过专项培训的研究员分别对两组患者的相关指标进行测评。①认知功能评估：采用MoCA 对轻度认知功能异常进行快速筛查，包括视空间与执行功能、言语流畅性、命名、复述、抽象、注意、延迟记忆及定向8 个认知领域的11 个检查项目，总分为30 分，≥26 分为认知正常，得分越低表示认知功能障碍越严重。②日常生活活动能力：采用Barthel 指数［6］测评生活活动能力的情况，包括二便、用厕、吃饭、转移、上下楼梯、洗澡等10 个项目。 Barthel 指数＞60 分为良，表示有轻度功能障碍、能独立完成部分日常活动、需要部分帮助；60～41 分为中，表示有中度功能障碍、需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40 分为差，表示有重度功能障碍，大部分日常生活活动不能完成或需他人帮助。③患者出院满意度：采用自行设计的出院患者满意度调查表，包括服务态度、技术水平、健康教育3 个维度，共20 个条目，每个条目按很满意、满意、一般、不满意、很不满意分别计5～1 分，总分为20～100 分，该满意度量表Cronbach′s α 系数为0.89。

1.2.4 统计学方法采用SPSS 18.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料采用均数 ± 标准差表示，两组间比较采用t 检验，多组间比较采用方差分析，以P＜0.05 表示有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后认知功能的比较见表1。

表1 两组患者干预前后认知功能的比较（分，±s）

注：F 观察组=14.623，P=0.001；F 对照组=9.842，P=0.761

组别 n 干预前干预后6 个月干预后12 个月观察组 47 60.20 ± 13.31 63.80 ± 14.01 79.60 ± 19.57对照组 52 59.65 ± 12.23 58.03 ± 13.32 58.25 ± 22.74 t 值 0.212 2.100 4.982 P 值 0.833 0.031 ＜0.001

2.2 两组患者干预前后日常生活活动能力的比较见表2。

表2 两组患者干预前后日常生活活动能力的比较（分，±s）

注：F 观察组=26.800，P=0.001；F 对照组=19.800，P=0.591

组别 n 干预前干预后6 个月干预后12 个月观察组 47 20.96 ± 3.27 22.76 ± 2.50 24.28 ± 3.59对照组 52 20.08 ± 3.49 20.36 ± 2.66 20.60 ± 3.58 t 值 1.291 4.611 5.100 P 值 0.201 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者满意度的比较对照组与观察组患者在干预后6 个月、干预后12 个月满意度得分分别为（82.51 ± 0.56）分、（83.78 ± 0.34）分；观察组患者在干预6 个月、干预后12 个月满意度得分分别为（94.93 ±0.71）分、（95.81 ± 0.88）分，两组患者在干预后6 个月、干预后12 个月时满意度比较差异均具有统计学意义（P＜0.001）。

3 讨论

3.1 认知功能障碍康复训练方案能有效改善卒中患者认知功能本研究以“规范、有效、延续”为原则，从康复训练全程介入、内容的针对性、方法的灵活性、流程的规范性这几方面着手，构建了脑卒中患者认知功能障碍康复训练方案。相关研究表明，卒中后认知功能障碍患者接受规范的康复护理干预，不仅能够延缓患者认知功能障碍的发展，还能够减少血管性痴呆的发生率，最大程度地帮助患者重返社会、减轻家庭负担、改善疾病预后［7］。本研究构建的康复训练方案，一方面主要就脑卒中患者认知功能障碍康复训练的相关理论知识进行指导，强调指导内容通俗易懂、患者自身主动参与、提升家庭主要照顾者的照顾能力；另一方面关注由认知功能障碍引发的运动、心理、语言障碍等问题，由相关专业人员分工协作，进行干预与指导。本研究结果显示，给予多学科协作的脑卒中患者认知功能障碍康复训练方案干预后6 个月，观察组MoCA 评分较对照组改善（P＜0.05），且干预后12 个月时卒中患者MoCA评分较6 个月时得到持续改善（P＜0.05）。

3.2 认知功能障碍康复训练方案能有效改善卒中患者生活自理能力研究结果显示，6 个月时观察组Barthel指数较对照组改善（P＜0.05），且干预后12 个月时观察组患者Barthel 指数较6 个月时得到持续改善（P＜0.05）。认知功能训练与生活自理能力训练是相互结合的［8］。本研究在设计卒中患者康复训练方案时，充分将认知功能的训练融合到日常生活活动能力中，以达到两者同时提高的效果。在常规认知功能训练的基础上，增加了对更衣、如厕、清洁、转移、上下楼梯、生活习惯养成等日常生活活动能力的指导。

3.3 卒中认知功能障碍康复训练方案实施要点首先，多学科协作可以促使个体式、经验式医疗模式转变为小组协作决策模式，以此推动全方位、专业化、规范化的诊治策略及医疗资源合理配置［9］。李玲等［10］构建的多学科协作诊疗模式，实施后有效改善了卒中患者的神经功能缺损程度、运动障碍、生活自理能力等。多学科协作模式不仅体现在对卒中患者多维度、有针对性的疾病照护与管理，还体现在多学科的联合查房和联合会诊机制的建立方面［11］。本研究发现，多学科协作团队不仅能为患者提供更精准的医疗照护模式，改善患者健康照护结局，还能促进多学科之间的沟通与协作，提升神经内科专科医护团队对脑卒中专科知识的认知与实践能力。其次，应重视卒中患者出院后的认知功能康复训练。席卫娟等［12］研究结果显示，院外延续性护理干预提高了脑卒中患者院外康复的依从性, 促进了患者肢体运动功能的恢复和日常生活能力的改善。王红等［13］研究结果显示，提高照护者参与式延续性护理使脑卒中恢复期患者出院后仍能得到相应的护理与康复，促进患者肢体、吞咽和语言功能的恢复，并提高患者日常生活活动能力。本研究重视卒中患者出院后的持续性照护，主要基于出院时制订的个性化认知功能康复训练处方，由责任护士通过电话随访与门诊随访的方式，定期评估卒中患者认知功能康复训练计划完成情况、主要功能状况、存在问题等，规范、有序地为患者提供院外照护，有效改善了卒中认知功能康复训练效果。