吴良村治疗肺癌气虚证的疗效评价及用药规律

杨京京 孙磊涛 郭凯波 阮善明 沈敏鹤

1.浙江中医药大学第一临床医学院杭州 310053 2.浙江省中医院

肺癌是目前最常见的恶性肿瘤之一[1]，其发病多与吸烟、雾霾、射线、家族遗传等相关。根据中国肿瘤登记中心最新数据统计，肺癌的发生率及死亡率均占据我国恶性肿瘤的首位[2]。目前肺癌的西医治疗以手术为主，结合辅助化疗、放疗、靶向及免疫治疗等方法。肺癌属中医“肺积”“痞癖”“咯血”等范畴，《杂病源流犀烛》述：“邪聚胸中，阻塞气道，气不得通，为痰，为食，为血，皆得与正气相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块。”[3]提出肺癌的病机是正气虚衰，邪毒内侵，壅塞气血，痰瘀互搏，聚于胸中，形成肺积。临床调查结果显示，各期肺癌患者均可出现气虚证，常表现为乏力、呼吸气短、纳差等症状[4]，中医药对于改善气虚证具有独特的优势[5]。

吴良村教授系国家级名中医，在中医药治疗肺癌及预防复发转移方面具有极为丰富的临床经验。吴教授认为正气亏虚为肺癌发病的主要病因，临床放化疗后热毒耗伤肺阴，提出肺癌为患，气阴两虚为本、痰热瘀毒为标的观点[6]。本研究从近3年吴教授门诊患者中选择80例肺癌气虚证患者，予中药辨证施治，并随访1个月后，结合中医证候量表评估疗效，同时通过数据挖掘160份医案中吴教授治疗肺癌气虚证的用药规律，总结其学术思想，推动“吴氏肿瘤流派”经验继承工作的发展。

1 资料和方法

1.1纳入标准 （1）2016年1月1日至2018年12月31日在吴良村教授门诊连续就诊达1个月以上的患者；（2）性别不限，年龄 18～70 周岁；（3）均经病理学或细胞学检查确诊为肺癌，并符合气虚证的纳入标准。（4）能理解本研究的情况，并表示知情同意；依从性好，能按医嘱坚持服药。

1.2气虚证纳入标准 证候参照 《中国临床诊疗术语证候部分》国家标准。主症，呼吸气短、咳声低弱、神疲、乏力、少气懒言，次症，恶风、自汗、头晕目眩、食欲不振、浮肿、大便溏稀、夜尿频多；主舌，舌淡红、舌体胖嫩，苔薄白；主脉，脉虚，或见脉细弱、脉沉细。诊断标准：符合本证舌、脉者，并见上述主症2个，兼次症≥0个；或并见主症1个，兼次症≥2个，即可诊断为气虚证[7]。

1.3排除标准 （1）5年内有其他肿瘤史；（2）预计生存期＜3个月；（3）研究过程中未能按时就诊或服药，最终以致资料不全、偏差等影响疗效判断者。

1.4疗效评定标准 根据 《中药新药临床研究指导原则》[8]379制订，将呼吸气短、咳声低弱、神疲、乏力等症状按轻重程度进行评分，使用时根据各症状在证候积分中的权重，赋予不同分值。见表1。对患者治疗前后证候积分及累积积分进行对比，症状改善为治疗前积分＞治疗后积分，症状未改善为治疗前后积分无变化，完全改善为治疗后积分为0。症状改善率（%）=（症状改善例数/该症状治疗前例数）×100%。以积分比例评价临床疗效，计算公式（尼莫地平法）：证候积分比例 （%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。临床控制：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%且＜95%；有效：临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%且＜70%；无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%[8]380。总有效率（%）=（临床控制例数+显效例数+有效例数）×100%。

表1 气虚证症状分级量表

1.5数据库建立 运用Excel软件录入数据，包括处方编号、姓名、性别、年龄、就诊时间、处方药物6个列变量，建立1个临床方剂基础数据库。对处方中的162种中药建立药物频数、药物性味及药物功效分类共3个数据库。将药物频数≥25次的前33味中药定义为列变量，160份医案处方作为样本，若该处方中出现该中药则录入“1”，若无则录入“0”，建立聚类分析数据库。对患者治疗前后的症状积分进行累积对比，建立疗效评价数据库。

1.6统计学分析 应用SPSS 25.0统计软件进行统计学分析，对药物频数、药物性味及药物功效分类数据库进行描述性分析，对聚类分析数据库进行系统聚类分析。

2 结果

2.1疗效评价 本研究最终纳入肺癌气虚证患者80例，其中Ⅰ期患者16例、Ⅱ～Ⅲ期患者43例、Ⅳ期患者21例，予中药辨证施治，并随访1个月后，结合症状分级量表评估疗效。80例患者中临床控制的3例、显效21例、有效47例、无效9例，总有效率达88.75%，疗效显著。气虚证候中常见的症状依次是乏力、食欲不振、呼吸气短、自汗和咳声低弱，经过吴教授中药治疗后，以上症状改善均较显著。见表2。

表2 患者症状改善情况

2.2用药频数分析 对纳入的160份医案中单味药物的总频数及使用频率进行描述性分析，总用药162种，累计用药频数2 733次。其中甘草的用药频数最高，达138次，占总体用药频数的5.05%，占总医案数的86.25%，平均用药剂量为10g。前16味中药的频数占总体用药频数的50%。用药频数前10位的药物见表3。

2.3药物性味频数分析 将162种中药进行药物性味频数分析，共获得2 733个药性有效数据，药性使用频数多的为平性药，共770次，占总体用药频数的28.17%。共获得4 103个药味有效数据，药味使用频数多的为甘味药，共1 647次，占总体用药频数的40.14%。见表4。

表3 用药频数分析

2.4药物功效归类分析 共获得药物功效分类有效频数2 733次，补虚药使用频数最多，达941次，占总体用药频数的34.43%，其余使用频数最多的前5味是清热药、化痰止咳平喘药、利水渗湿药、理气药、活血化瘀药。见表5。

表4 药物性味频数分析

2.5系统聚类分析 本研究选择类间平均链锁法（between-groups linkage），距离测量选择平方欧几里得法，输出树状图格式，将用药频数≥25次的前33种中药进行系统聚类分析。见图1。

表5 药物功效归类分析

图1 聚类分析树状图

3 讨论

3.1药物频数分析 从吴良村教授治疗肺癌气虚证用药频数分析可知，用药频数最多为甘草，占总医案数86.25%。吴教授认为甘草可驱五脏六腑寒热邪气，并能温中补气，调和诸药毒性。结合处方用药，使用频数排名前10的药物依次为甘草、麦冬、浙贝、北沙参、苦杏仁、生玉竹、茯苓、瓜蒌皮、青蒿、三叶青，即沙参麦冬汤加减，可见吴教授临床上治疗肺癌气虚证善用沙参麦冬汤。方中药物性味甘寒，生津润燥，滋养胃阴，上输于肺，则培土生金、宣降和畅、通调气机。苦杏仁、浙贝、瓜蒌皮均归肺经，降泄肺气、化痰散结、止咳平喘。青蒿、三叶青清热解毒。《素问》言：“邪之所凑，其气必虚。”《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”[9]吴教授认为肺癌形成根本为“虚、痰、瘀、毒”，由于正气亏虚，烟毒袭肺，导致肺失宣降，肺气郁滞，津聚成痰，痰凝气滞，闭阻络脉，血留为瘀，痰瘀互结，日久成积。沙参麦冬汤气阴双补，加以化痰消瘀、解毒散结的中药，攻补兼施。

3.2药物性味分析 从药物性味数据库分析得知，162种中药药性频数最多的为平性药，其次为寒性药，将寒、大寒、微寒、凉归为寒一类，温、微温归为温一类，寒性药物明显多于温性药（3：1）。药味频数最多的为“甘”，其次为“苦”“辛”，甘味药补益和缓，苦味药泻下燥湿，辛味药发散行气。通过用药性味分析得出，吴教授用药以平为期，达到阴阳平和，且喜用寒性药清热解毒抗癌；重用甘味药补益脏腑、益气生津；善用苦味药泻下存阴、解毒抗癌；常用辛味药活血行气、化痰散结。

3.3药物功效分类分析 从药物功效归类分析可知，吴教授治疗肺癌气虚证，以补虚药为主。《素问》曰：“肺者，气之本也。”吴教授认为气虚表现贯穿肺癌各期，可合并阴阳、津血的变化，初期手术治疗易耗气动血，出现气血两虚的表现；中期联合放、化疗及靶向治疗等辅助治疗手段，属于中医之“热毒”，肺为娇脏，不耐寒热燥湿诸邪的侵犯，热毒伤阴，阴液亏损，气虚不固，出现气阴两虚的表现；晚期患者正气耗竭，阴阳俱损，水液停聚，出现阴阳俱虚的表现。用药佐以清热、化痰、散结、理气、活血之类，体现其“补、清、散、消”四大治疗原则。

3.4药物聚类分析 将用药频数≥25次的前33味中药进行系统聚类分析，最终获得配伍关系密切的药物聚类组合，最终将33种中药分为19类。

第1类包括6种中药，北沙参、麦冬、玉竹、浙贝、杏仁、甘草，合为沙参麦冬汤加减。沙参麦冬汤为滋养肺胃之方，吴教授取北沙参、麦冬、玉竹、甘草四药甘凉清润之意，益胃生津、滋润肺金、健运脾土，气阴得济，津能载气，肺气得固，佐以浙贝、杏仁止咳化痰散结之功，为吴教授治疗肺癌气虚证之基础方。

第2类包括5种中药，黄芪、太子参、白术、红枣、鸡内金，为补中益气汤加减。太子参、白术、红枣健脾补中，黄芪补气升阳，四药合用甘温补中、益气健脾、培土生金，母子相生，补肺生气。加用鸡内金健胃消食，以防甘温性味过于滋腻，助热伤阴，为吴教授治疗肺癌脾肺气虚证之基础方。

第3～7类包括5组吴教授治疗肺癌气虚证常用药对，第1组药对生地、知母甘寒苦润，入气、血两分，两药合用，气血相生、金水并补，滋肾阴而降虚火，养肺津而泻伏热。第2组药对百合、石斛味甘生津，两者合用，金水相生，入肺经润燥救肺，入肾经纳气补虚。以上2组药对为吴教授治疗肺肾气虚证之常用配伍。第3组药对山药、茯苓归脾、肺、肾三经，山药补三脏之气，并滋三脏之阴；茯苓泻三脏之水湿，两药合用，补泻兼施、扶正固本，邪不可干[10]。第4组药对瓜蒌皮、丹参性寒清热，瓜蒌皮清气分之热以化痰，丹参清血分之热以化瘀，两药合用，气血同治、清热涤痰、化瘀散结。第5组药对青蒿、黄芩苦寒辛香，皆能清肝胆之湿热，又能外透湿浊之邪，脾喜燥恶湿，健运得当，气血得以生化。

第8～19类包括12种中药，枇杷叶苦降寒清，入肺经，长于降泄肺气，清肺化痰、止咳平喘。陈皮、佛手味苦性温，燥湿化痰、辛香行气。五味子、炒枣仁、白芍均味酸敛阴，葛根辛散透邪，阳气得升、阴液得藏，固表止汗。白毛藤、猪苓通调水道，气机得畅。鱼腥草、蛇舌草、三叶青皆可清热解毒抗癌[11-13]。

本研究分析得出，吴教授临床治疗肺癌气虚证以“扶正祛邪”为治疗原则，依药物四气五味辨证施治，用甘平以补虚、苦寒以清热解毒、辛以化痰散结。根据肺癌气虚证"虚、痰、瘀、毒"的四大病机，临床宗“益气养阴、解毒散结”之法，以“补、清、散、消”为用药原则，使邪去正安。同时注重肺、脾、肾三脏关联，擅用“培土生金”“金水相生”之法，协调脏腑、燮理阴阳，从而达到延长患者生存期，改善患者生活质量的目的。