基于数据挖掘的陈永灿治疗慢性糜烂性胃炎用药规律研究

范天田 王恒苍 马凤岐 白 钰 杨益萍 陈永灿

1.浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053 2.浙江省立同德医院

慢性糜烂性胃炎（chronic erosive gastritis，CEG）又称慢性胃炎伴糜烂，是慢性胃炎的常见类型，常伴随慢性浅表性胃炎或慢性萎缩性胃炎发生，后者易诱发肠化或异型增生等癌前病变[1]。CEG可归属中医“胃痛”“痞满”等范畴。陈永灿主任中医师系全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医、全国优秀中医临床人才，长期从事中医临床，尤其擅长慢性胃炎如CEG、慢性萎缩性胃炎等常见病的诊治，经验颇为丰富。

本研究收集了陈师治疗CEG的医案，基于中医传承辅助平台，采用apriori算法、熵层次聚类法等分析陈师的用药规律，为名医经验传承提供数据支撑。

1 资料和方法

1.1病例来源和纳入标准 选择2017年7月至2018年7月就诊于浙江省立同德医院中医消化科陈永灿主任中医师门诊的初诊CEG患者的病案228则，共纳入处方228首。所选病案中女113例、男115例，年龄 19～81 岁，平均（50.2±15.3）岁，胃镜诊断标准符合2017年《中国慢性胃炎共识意见》[2]，病理诊断标准参考《慢性胃炎中西医结合诊疗共识意见》[3]。

1.2方法

1.2.1病案录入及审核 采集符合诊断与纳入标准的医案，建立“陈永灿CEG治疗Excel数据库”，并由两名名老中医专家传承工作室人员配合输入中医传承辅助平台（V2.5）的临床采集模块，由双人进行校对以确保资料准确度。

1.2.2中药标准化 中药名的规范参照《中华人民共和国药典》2015版；药典未收录者，依据《中药大辞典》统一命名。

1.2.3数据分析 使用中医传承辅助平台的“统计报表”和“数据分析”模块的“方剂分析”功能，对数据进行四气、五味、归经等属性统计，并进行频次分析、关联规则及聚类分析，得出可视化图表。

2 结果

2.1中药属性 228首处方中共纳入中药197味。药性频次最多为温、寒、平，药味频次最多为苦、甘、辛，归经以脾、胃、肺、肝经为主。见表1。

2.2用药频次 197味药中出现频次≥50的共20味，其中甘草、大枣、半夏、陈皮、黄连、枳壳、吴茱萸和蒲公英的用药频次＞100次。见图1。

表1 中药属性频次

图1 用药频次

2.3关联规则分析 支持度为药对在所选医案处方中出现的频次，依据中医传承辅助平台（V2.5）中的最优匹配，支持度设为20%（即该数据出现频次至少占总医案数的20%），最小置信度设为0.6，得到频次≥80与置信度≥0.98的多联组合及复杂网络。其中“甘草、大枣”“半夏、甘草”等组合频次较高，“砂仁→陈皮”“吴茱萸→黄连”等药对关联性较强。见表2、3和图2。

表2 药物组合频次

2.4聚类分析 基于互信息法与熵聚类法，相关度为药物之间关联规则的定量描述，惩罚度为减少负面数据而设。据系统自动化处理，设相关度和惩罚度为5和2，演化出核心组合4个，新处方2个。常见核心组合有“无花果、羊乳、枳壳”“黄芩、蒲公英、太子参”等。见表4。2个新处方网络图见图3。

2.5常用药物组合 陈师临证治疗CEG常用药物有甘草、大枣、半夏、黄连、吴茱萸、陈皮、枳壳、白芍、竹茹、砂仁、白术和蒲公英，辛开苦降、寒温并用、气津兼顾、保护中州。见图4。

表3 关联规则分析

图2 复杂网络

表4 核心组合

图3 新处方网络

3 讨论

大数据时代来临，数据挖掘成为继承名医核心临证经验的有效途径。通过对证候特征、辨证要素、证型分布、治则治法等辨证经验及遣方用药、处方模式等用药经验的挖掘，以发掘名医之旨[4]。本研究采用频数、聚类及关联规则，探析陈师治疗CEG的常用药物、常见药对及核心用药特色。陈师临证以仲景学说为指导，以气液代谢为物质基础，主张调和通达，强调护胃舒胃。

图4 常用药物组合

从中药性味来看，以温寒平、苦甘辛为主。陈师尝谓：“用药就像天枰，要以甘平为轴心，以温热（辛）、寒凉（苦）为秤盘。灵活掌握四气五味程度上的差异，精准用药。”陈师治疗CEG，一方面辛开苦降甘调，辛能散能行，偏走上部；苦能清能通，偏走下部；甘能补能缓，偏走中部。从纵向立体层次达成以“通达胃气”为主的脾升胃降、中州调畅之态。另一方面寒温并施平调，寒可清胃热、养胃阴，温能益脾气、助脾阳，平可调脾胃。从横向整体角度形成以“健脾养胃”为主的寒温同调、阴阳和谐之态。中药归经则以脾胃肺肝经为主，本病病位在胃，兼脾之湿代谢、肺之水代谢与肝之气代谢障碍。陈师治疗CEG，非常注重气液代谢，常用理气药与化痰祛湿药，本研究的常用药物频次、组合等都反映了这一特点。

从用药频次来看，197味中药中频次50次以上的共20味，如甘草、大枣、半夏、陈皮、黄连、枳壳、吴茱萸、蒲公英等。陈师用药常以仲景“保胃气”为旨，强调护胃舒胃，擅长运用甘平之甘草、大枣。陈师临证多用草枣，有其深刻的立意依据。首先，甘草补脾益气、祛痰利咽、缓急止痛、调和诸药，《本草备要》云：“甘草有补有泻，能表能里，可升可降……入和剂则补益，入汗剂则解肌，解退肌表者热。”[5]甘草实为可阴、可阳、可补、可泻之药，寒热虚实随配伍不同而奏功，才可使国老之称实至名归。大枣补中益气、养血安神，能够缓和毒劣之性、保护胃气。《神农本草经》载：“大枣，安中养脾……平胃气。”[6]其次，陈师治疗CEG，始终尊崇仲景“保胃气”之旨而善用草枣，有时亦加太子参。《伤寒论》113方中71方用到甘草，40方用到大枣，20方用到人参[7]。从处方用药到方后禁忌、从饮食调摄到煎服方法，皆体现仲景顾护胃气的学术思想，如桂枝汤加草枣调和营卫、调和阴阳，其方后注啜热稀粥以助药力，皆为借助水谷之气以资助胃气，所谓“有胃气则生，无胃气则死”。再次，陈师治病以人为本，注重药物真实滋味对患者服药的影响。一方面草枣口感甘甜，易于接受；另一方面CEG缠绵难愈，服药时间久，二药有助于增加患者治疗依从性。最后，仲景治疗痰饮病时，多在祛除邪气的同时合用大枣，以缓和他药峻烈之性，陈师认为合用大枣可防止利水祛湿伤及营阴。现代研究表明，甘草素可抑制胃癌细胞增殖[8]。因陈师深谙仲景平调寒热升降之意，仿半夏泻心汤（纵轴）与小柴胡汤（横轴）运用参草枣之理，以甘平之太子参易甘温之人参，补气健脾生津，避免过燥助热之弊。

陈师用药以“平阴阳”为要，主张调和通达、健清行温化滋。除草枣健脾护胃为主外，其余高频药物为清热药、化痰药、化湿药、行气药、温里药和养阴药。清热药黄连、蒲公英、白花蛇舌草，清热燥湿、解毒抗炎；化痰药竹茹、瓜蒌皮、浙贝母，清热化痰、宽脘理气；化湿药选用芳香化湿之砂仁、运脾祛湿之白术、健脾渗湿之茯苓和降逆燥湿之半夏；行气药陈皮、枳壳、紫苏梗，行气醒胃；温里药吴茱萸散寒降逆，干姜温阳健脾，上述药物多具温燥之性，故佐以养阴药白芍滋阴液。现代药理研究表明，陈皮、枳实和枳壳具有抗炎、保护胃黏膜、抗肿瘤、增强免疫力等作用[9]。

从关联规则来看，陈师治疗CEG多采用甘草与大枣配，砂仁与陈皮配，半夏与甘草配，黄连与吴茱萸配，陈皮与甘草配等，这些药物组合基本反映陈师的处方特色，包含了二陈汤（化痰湿、理脾气）和左金丸（清肝热、降逆气）的治法涵义[10-11]。从复杂网络展示来看，多是频次靠前的药物，如甘草、大枣等。而所谓的常用药物组合，多由陈师治疗本病的常用药物组成，即对甘草、大枣、半夏、黄连、吴茱萸、陈皮、枳壳、白芍、竹茹、砂仁、白术和蒲公英共12味药物进行组合。以甘之草枣健胃气为轴心，以辛温之砂仁、苦温之陈皮、辛苦之枳壳行气；以辛温之砂仁、苦温之白术、苦微寒之竹茹化湿，达到气津同调至目的。以蒲公英、竹茹清胃热而平胃逆，发挥二陈汤、左金丸、芍药甘草汤理气和胃、平肝降逆、缓急止痛的作用，恢复脾升胃降的斡旋功能[10-12]。药性温和而取效明显，为陈师所习用，其治法吻合CEG患者气滞湿阻胃热、脾运不健、胃失和降的基本病机变化，也充分体现陈师以顾护胃气为立意根本，以调和通达为基本治法，以气液代谢为物质基础的治疗CEG的学术观点。

从核心组合和新处方组成来看，新处方一由无花果、羊乳、枳壳、杏仁、枳实组成，无花果养胃生津润肠，羊乳清胃养阴降逆，杏仁宣肺化湿开郁（上焦），枳壳除胀行气化痰（中焦），枳实消积导滞通下（下焦），形成了以无花果、羊乳清润，结合上中下三焦通达为一体的纵向治法结构，适合胃热阴亏、气滞肠结证患者。陈师擅长应用“无花果、羊乳”药对，现代研究亦证实其具有抗炎抗癌等作用[13-14]。新处方二包括黄芩、蒲公英、太子参、竹茹、金沸草、白术，黄芩清热燥湿，蒲公英清热解毒，太子参健脾益气，竹茹化痰降逆，金沸草降气化痰，白术运脾利湿，形成了以黄芩、蒲公英清胃热，竹茹、金沸草降痰逆，太子参、白术健脾运为主线的横向治法结构，适合本病脾虚失运、胃热痰逆证患者。

此外，陈师认为CEG与情志、饮食等内伤因素有关，因此临证注重患者情绪管理和饮食养生，强调心身一体、药食同源。陈师还认为炒制品较生品可减轻刺激性、缓和燥性，所以重视炮制品的运用，临证多用姜竹茹、炒黄连、炒枳实、姜半夏等，充分贯彻仲景顾护脾胃之旨，这一点同样值得借鉴。

本研究采用数据挖掘手段，结合陈师自身临床诊疗特点，对其治疗CEG用药经验进行归纳探究，为深入学习和传承陈师学术观点提供数据支持，为认识和治疗本病提供参考。