ICU内中心静脉导管维护实践现状的质性研究*

迟秀文 吴丽娟 王 萍 徐 红

（广东医科大学护理学院 广东东莞 523808）

中心静脉导管是重症患者血流动力学监测及静脉用药的重要途径，中心静脉导管引起的导管相关性血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）可导致住院时间延长、住院费用增加［1］。国内外研究表明，CLABSI的发生率可降至零，重点是持续遵守循证指南和干预措施［2，3］。护士负责CVC的日常管理，是应用这些循证指南的驱动力。因此在采取基于循证的干预措施之前，需要对ICU护士有关CVC维护循证实践情况进行调查，摸清CVC维护循证实践情况的现状。目前，国内外的研究主要是通过调查问卷或量表对ICU护士的循证实践情况进行研究［4］。文章采用质性研究的方法，了解ICU护理人员关于CVC维护的实践现状，为临床护理人员采取基于证据的干预措施提供信息。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，于2018年9～11月抽取广东省10所医院在ICU工作满3年及以上的护士为研究对象，样本量的确定以受访者资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现为标准。最终选取10名护士为研究对象，年龄28～48岁。其中男3名，女7名；护士6名，护士长4名；ICU工作时间7～29年；教育背景均为本科。

1.2 调查方法

研究人员根据文献资料和研究内容，设计访谈提纲。然后由研究人员通过通过微信或QQ对3个大学附属医院的3名ICU护士进行试点访谈，根据访谈经验完善访谈提纲，然后对其他7个医院7名ICU护士进行访谈。

2 结果

2.1 CLABSI的监测情况及发生率

全部被防ICU都在监测CLABSI的发生情况，发生率在3‰左右，其中3个ICU持续大于3个月的时间CLABSI的发生率为零。N1：“从六月份到现在没有CLABSI发生。”N4给出了她们监测的数据，最近两个季度都没有CLABSI的发生。N8：“我们科室监测CLABSI，每天都进行评估，这几年都没有感染发生。”N8：“我们没有感染可能是因为我们医院要求像PICC一样经过培训有证的人员才能进行维护，其他人没有证是不允许维护这个管道的。”

2.2 抗感染导管的应用

有3个ICU在应用抗感染导管，其余医院全部用普通导管。N2：“有抗感染导管，但不常用。”N3：“我们前两年，比较少用加了抗生素涂层的导管，我发现今年用的比较多了，因为发生的感染率越来越多。所以，病人来了以后，高烧，感染不明确的患者就用这种加了抗生素的导管。”N5：“对一些住院时间长的，全身感染重的患者，我们会用一种叫抗感染的导管，这种导管管壁上面是涂抹抗生素的，会缓慢释放。”

2.3 最大无菌化屏障的应用

有2个ICU在CVC插入过程中无菌洞巾较小。N2：“静脉穿刺包里有洞巾，但没有盖全身，大约40cm×40cm。”N3：“没有覆盖全身，大概70cm×60cm这样，可以盖住头胸腹。”其余医院的无菌洞巾足够大。N1：“有专用的无菌大巾铺成无菌屏障，从头铺到床尾那么大。”N4：“床有多大，无菌巾超越床的范围。”

2.4 CVC插入部位的评估的频率和方法

8个ICU每班评估CVC插入部位，1个ICU每天评估2次，另外1个ICU每天评估1次。评估方法亦略有差异。N8：“每天三管监测有这个内容，每班交接班都会看有没有红肿、渗液、敷贴松脱、出汗。”N1：“首先你是看它的刻度。另外一个是回抽，看看有没有回血，有回血一定在血管里面。而且你还要关心它，它的穿刺部位，脖子等部位有没有肿，这些穿刺点有没有感染、发红、渗血和渗液，每班交接班一定要看，每班过程中都要关注，尤其是一些烦躁病人，这些都是要特别关注的。”N4：“每天评估2次插入部位，评估插管部位，穿刺口颜色，插入刻度，外漏长度。”N6：“评估导管方法有测量外露，回抽是否有血液，每天都有评估穿刺口情况。”

2.5 敷料的选择和更换

2.5.1 敷料的选择 所有ICU通常选用聚氨酯透明敷贴用于CVC固定和保护，当插管位置出汗、出血或有渗出时，使用无菌纱布。N10“我们选择的敷料都是3M敷料，BD公司3M辅料，如果病人过敏性体质的我们要选择HP敷料，是抗过敏的。还有一种情况，如果病人实在是出汗比较多的这些病人，我们还会选择一种好像纱块一样的网状的敷料。”

2.5.2 敷料更换时间 聚氨酯透明敷贴更换时间：两个ICU3天更换，7个ICU1周更换。N1：“如果辅料干净，无渗血无渗液，无松脱卷边，3天更换。如有渗血渗液、松脱即换。”N5：“如果是用透明敷贴的话，没什么特殊情况下，我们是一周一换。”N8：“一般穿刺后第一天24小时更换，如果没有红肿、渗液、松脱、出汗，透明敷贴我们一般一周更换，如果里面加有纱块或纯粹纱块，我们48小时更换。”

2.5.3 更换敷料时的手卫生情况 所有ICU要求护士在更换敷料前进行手消毒，明显污染的手或污物污染的手，须先用皂液及流动水清洗干净后再用含乙醇的洗手液洗手。

2.5.4 更换穿刺处敷料时戴手套的情况 5个ICU未严格要求护士戴手套，1个ICU要求护士戴乳胶非灭菌手套，4个ICU严格要求护士戴无菌手套。N1：“严格上要戴的，现科里我们换，实际上她们不戴。”N2：“现在不戴无菌手套换膜。”N4：“七歩洗手法，带乳胶非灭菌手套。”N6：“更换前流动水七步洗手或快速手毒液洗手后戴无菌手套。”

2.6 CVC管路的冲封管

封管液的选择：3个ICU选用生理盐水封管，5个ICU选用肝素水封管，2个ICU两者都用。基本都是正压脉冲式冲封管。N8：“冲管和封管用生理盐水。”N9：“生理盐水冲封管。正压脉冲式。”N1：“我们科很少冲管、封管，几乎个个24小时输液。如果要封，先生理盐水冲管→肝素水封管。冲管一定要脉冲式的，封管一定要正压封管。”N2：“冲管用生理盐水，封管用肝素钠盐水。脉冲跟你描述是一样的，但是CVC不存在正压封管，因为CVC没有瓣膜，不是封闭的腔，PICC才有这个说法。但是CVC封管是一要持续缓慢推注封管液，同时夹管。”N3：“传统脉压冲管，正压封管，封管液可以用生理盐水，也可以用稀释肝素液。”N4：“肝素溶液封管，使用正压接头及凝血功能差的用生理盐水冲封管。”

2.7 消毒液的选择

穿刺置管及更换敷料时消毒液的选择：6个ICU选用氯己定，3个ICU选用碘伏，1个ICU两者都用。三通接头处消毒液的选择：3个ICU选用碘伏，3个ICU选用酒精棉片，3个ICU选用氯己定，1个ICU不消毒。N1：“三通接头用5%碘伏消毒液消毒，擦拭5秒钟。”N2：“三通接头用酒精棉片消毒接口擦拭15秒以上。”N10：“换药的时候呢，有时候用洗必泰，有时候用的碘伏，假设这个病人用的这个辅料是我们专用的换药包，里面有纱块敷贴的，包括有0.5%的碘伏。在大多数都是3M敷料换药，大多数用洗必泰了。”N4：“全部（穿刺、更换敷料和三通接头）用2%葡萄糖氯己定消毒液，时间大于15秒。”N5：“三通接头我们不消毒，有回血时直接换掉，开一个新的三通本来就是无菌的，做好手卫生直接换。”

2.8 给药装置和压力监测装置的更换时间

由表1可知，不同ICU给药装置和压力监测装置的更换时间并不是一致的。N1：“CVC外接管每天换，三通如无血迹三天换，常规规定不用及时撤走，传感器那套常规4天换。”N2：“CVC外接管和三通24小时更换，不用时立马撤除多余延长管。传感器3天一换。”N3：“三天换一次三通管道，给予血液，血液制品或脂肪乳剂就要马上更换，三天更换压力传感器。”N4：“全部每天更换，压力传感器分两部分，有传感器接机器的一部分是有电源线，一次性的不更换，另外一部分接盐水的，接病人的每天更换。”N6：“CVC外接管和三通24小时更换，有血渍时及时更换。压力传感器是患者有需要监测CVP等血流动力学指标时才会使用，若使用传感器七天更换”N8：“CVC输液接头及三通管常规7天更换，给予血液，血液制品或脂肪乳剂时，24小时更换给药组。两组间更换药用生理盐水冲洗。压力传感器和管道常规3天更换，输液管24小时更换。”

表1 给药装置和压力监测装置的更换时间

2.9 CVC的更换

2个ICU常规更换CVC。N4：“会常规更换（20天），重插，不会上导丝更换。”N5：“会更换CVC，一般两周换一次，直接更换穿刺部位，重新置管。”

2.10 护士对预防CLABSI的信心

3名护士明确表示CLABSI是一个可以完全预防的事件，她们科室中持续大于3个月的时间CLABSI的发生率为零。N8：“是可以预防，我们科进来的病人基本都要插中心静脉导管，这几年都没有感染的。”其余被访护士均表示CLABSI很难完全预防。N2：“理论上可以，临床上影响因素太多，有些因素难以管控。”

3 讨论

被调查ICU的CLABSI的发生率在3‰左右，较国内外报道数据偏高［5］。有三个ICU的发生率较低，其中一个ICU应用了基于亚太感染控制协会（APSIC）预防中心静脉导管相关性血流感染指南中的最佳循证证据［6］，国内外研究证实基于证据的干预措施能有效的降低CLABSI的发生率。另外一个ICU要求经过培训有静脉治疗证的护士进行管道的维护，目前很少有研究表明静脉治疗小组对CLABSI发生率的影响［1］。

只有三个被调查的ICU应用抗感染导管。2014年美国中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014年版）［1］规定以下情况可应用抗感染导管：①尽管已经采取指南中的基本措施，该机构的CLABSI率仍然高于预定目标；②患者的静脉通路有限，有复发性CLABSI的历史；③患者如果出现CLABSI，发生严重后遗症的风险高（例如，患者最近植入血管内装置，如修复心脏瓣膜和主动脉移植物）。

有两个ICU在CVC插入过程中无菌洞巾较小。2014年美国中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014年版）［1］规定病人应该在导管插入过程中全身覆盖无菌洞巾。

最佳证据［3］表明：应每日评估敷贴部位并检查置管部位的情况。所有被调查ICU都做到了这一条。透明敷贴每7天更换，但当敷贴出现潮湿、卷曲、滑脱、污染或敷贴下有液体积聚时应立即更换；置管后24 h更换敷料，当有渗出时应立即更换。在所有的被访ICU中，只有一个ICU严格按照最佳证据进行维护，有两个ICU更换敷料的时间过于频繁。最佳证据［3］表明：更换穿刺处敷料时戴无菌手套。被访的6个ICU护士戴无菌手套的依从性不高。选用无菌生理盐水进行CVC管路的冲管和封管；采用正压脉冲式技术冲封CVC管路。大部分被访ICU还是用肝素水封管，这种封管会造成资源浪费，并不会对患者有益。穿刺及更换敷料时使用不低于0.5%氯己定溶液消毒。如患者有使用氯己定溶液的禁忌证，可选用碘酊、含碘溶液或70%乙醇进行消毒。被访的3个ICU仍然在用碘伏，其中包括近几年没有感染发生的一个ICU。

CVC管路的外接管道及三通72 h更换，有疑似导管相关性感染时必须立即更换；输注TPN的CVC管路的外接管道及三通在输注24 h更换。如果TPN中仅包含糖或氨基酸，可72 h更换。大部分ICU内更换给药装置（外接管道和三通）过于频繁，这对预防CLABSI没有益处，并造成资源浪费。美国CDC指南［7］规定：没有输注血液、血液制品或脂肪乳剂的患者，连续使用的输液装置，包括连接装置和附加装置，更换频率不必短于96h，但至少7d更换一次；每隔96h更换一次性或可重复使用的传感器，更换传感器时，更换系统的其他组件（包括管道，连续冲洗装置和冲洗液）。大部分医院存在着更换压力监测装置过于频繁的现象。2014年美国中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014年版）［1］规定：不用于输注血液，血液制品或脂质的导管更换时间间隔不应超过96h；导管更换的最佳时间间歇目前尚未解决。2014年美国中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014年版）［1］规定：不推荐定期更换中心静脉导管。被访的两个ICU仍存在定期更换CVC的做法。

该研究揭示了ICU中CVC维护的护理实践与最佳证据之间的差距。预防CLABSI重点是持续遵守循证指南和干预措施［8，9］，需要护士、临床医生、管理者、教育者和研究人员更加关注证据的临床应用。