不同宫颈病变特征人群HPV感染及与不孕症相关因素分析

赵 娟 郑 锦 韩晓兵

西安交通大学第一附属医院(710061)

现已明确高危型人乳头状瘤病毒(HPV)持续感染为宫颈癌及癌前病变发生的主要病因[1]。研究宫颈癌女性HPV感染及主要型别可为HPV防治及疫苗开发提供依据[2]。目前全球已发现HPV感染亚型100余种，其中约有30种在宫颈组织发现[3]。调查显示，宫颈癌患者HPV感染率超过95%，其中超过半数同时感染高危及低危HPV亚型，导致治疗难度增加[4]。越来越多证据显示，HPV感染与不孕不育存在关联，HPV感染可能影响女性生殖能力及辅助生殖技术效果[5-6]。但临床尚缺乏不孕与HPV感染相关性的系统报道。本研究拟对医院就诊的宫颈癌、宫颈上皮内瘤变(CIN)、不孕症、正常女性等不同特征人群行HPV感染调查，探究宫颈癌HPV感染特点及不孕症与HPV感染的关系，为不同特征人群宫颈癌防治提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2016年4月—2019年5月本院妇科门诊或体检的女性共255例。入选女性均有3年以上性生活史；因不孕症、CIN、宫颈癌或妇科体检就诊；自愿接受宫颈细胞学(TCT)及HPV分型检查；近3个月内未接受宫颈物理治疗或其他抗病毒治疗；非妊娠期；不孕症女性无宫颈癌或CIN病史；宫颈癌及CIN诊断参照相关标准[7]；无自身免疫性疾病；无免疫抑制药物应用史；主要脏器官功能基本正常。经组织学确诊CIN 65例(CIN组)，年龄(37.5±10.2)岁(24～68岁)；宫颈癌78例(宫颈癌组)，年龄(39.9±11. 7)岁(25～71岁)；不孕症62例(不孕组)，年龄(32.8±6.5)岁(23～39岁)；体检无自觉症状50例(正常组)，年龄(37.5±11.2)岁(24～71岁)。本研究经过医院伦理委员会审批，所有对象均知情且自愿签署研究同意书。

1.2 主要仪器与试剂

ABI 7500型实时荧光定量聚合酶链式反应(PCR)扩增仪(美国Applied Biosystems公司)，HPV PCR试剂盒(RQ-HPV HR)(意大利AB Analitica公司)，QIA mini试剂盒(德国QIAGEN公司)，HybriMax医用核酸分子快速杂交仪及配套试剂盒(广州凯普生物技术股份有限公司)。

1.3 检测方法

所有对象均于月经干净3～7 d后采集宫颈脱落细胞样本。QIAmini试剂盒提取标本DNA，PCR扩增，反应体系：AB mix 25 μl+DNA模板5 μl+标记物2 μl+上下游引物1 μl+H2O 17 μl共50 μl，反应条件：95℃3 min，50℃ 2 min，共40个循环，快速导流杂交法检测HPV亚型，包括15种高危HPV亚型(HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、66、68、83)及6种低危HPV亚型(HPV 6、11、42、43、44、81)，严格按试剂使用说明操作。并收集所有不孕症女性的临床资料，包括年龄、初次性生活年龄、孕产次、宫颈糜烂、盆腔炎及宫腔手术史情况，筛选高危型HPV感染的可能危险因素。

1.4 统计学方法

经SPSS 20.0分析数据，多组计数资料比较行χ2检验或Fisher确切概率分析；计量资料采用t检验；多因素logistic回归分析高危HPV感染影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同特征人群HPV感染率及高危分型情况

HPV感染率及高危型HPV感染率CIN组、宫颈癌组、不孕症组均高于正常组(χ2=18.491、69.194、23.748；16.498、65.285、25.259，P<0.05)，且宫颈癌组感染率最高(χ2=21.305、15.207；22.151、12.313，P<0.05)，见表1。

表1 不同特征组HPV及高危型HPV感染率比较[例(%)]

2.2 不同特征人群HPV感染亚型分布

正常组HPV检出频次为13例次(单一感染7例、双重感染3例)；CIN组HPV总检出频次为80例次(单一感染20例、双重感染3例、三重感染11例、多重感染5例)；宫颈癌组总感染频次118例次(单一感染45例、双重感染13例、三重感染9例、多重感染5例)；不孕症组总检出频次为74例次(单一感染22例，双重感染11例，三重感染3例，多重感染5例)。各组HPV亚型感染分布见表2。

2.3 宫颈癌组宫颈病理特点与HPV感染关系

宫颈癌患者不同宫颈病理类型、临床分期及分化程度，其HPV单一感染、多重感染率比较未见差异(P>0.05)；但临床分期Ⅲ期者高危型HPV感染率高于Ⅰ+Ⅱ期者，伴淋巴管浸润宫颈癌者的多重感染率及高危型HPV感染率均高于不伴淋巴管浸润患者(P<0.05)。见表3。

表2 不同特征人群HPV感染亚型分布[频次(%)]

表3 宫颈癌组不同宫颈组织特点与HPV感染关系[例(%)]

2.4 不孕症组高危HPV感染因素分析

不孕症组患者不同年龄、孕次、产次、盆腔炎病史及宫颈手术治疗史者高危HPV感染率比较未见差异(P>0.05)；初次性生活年龄<20岁、有宫颈糜烂史患者高危HPV感染率高于初次性生活年龄≥20岁、无宫颈糜烂史患者(P<0.05)(表4)。将有统计学意义因素进行赋值，初次性生活年龄(≥20岁=0，<20岁=1)、宫颈糜烂(否=0，是=1)，进入多因素回归方程。结果显示，初次性生活年龄、宫颈糜烂均为不孕症患者高危型HPV感染的危险因素(P<0.05)(表5)。

表4 不孕症组不同高危HPV感染者临床情况比较[例(%)]

表5 不孕症患者高危型HPV感染的危险因素分析

3 讨论

宫颈癌具备高发病率、死亡率等特点，且有年轻化发展趋势[8,9]。已成为我国女性生殖系统恶性肿瘤防控重点[10]。已知HPV感染、尤其是高危型HPV感染与宫颈癌及癌前病变发生密切相关[11-12]。HPV随感染程度增加，CIN逐渐进展为宫颈癌[13-14]。前期文献报道，持续感染高危型HPV亚型可增加宫颈细胞恶性表型转化风险，诱导宫颈癌发病[15]。本研究对正常人群、CIN、宫颈癌及不孕症HPV感染情况调查，HPV感染率及高危型HPV感染率为宫颈癌>不孕症>CIN>正常人群，尤其宫颈癌患者HPV感染率高达92.3%，其中高危型HPV感染率达84.6%，进一步验证了高危型HPV持续感染是造成宫颈癌发病的主要原因。与Karim等[16]报道结果相近。HPV亚型分型发现，宫颈癌患者的高危型HPV亚型以HPV 16、52、58为主，且HPV多重感染率略高，与国外相关研究报道[17]主要亚型HPV 16、18亚型有一定区别，可能与地域差异及样本数量较少有关。本研究发现，宫颈癌高危HPV感染及多重感染与临床分期及淋巴管浸润有关，提示这种感染与宫颈癌病情进展存在关联，或可能作为预测宫颈癌进展的依据。

此外，本研究还发现，不孕症女性有较高的HPV感染率。近年来随宫腔操作的增加及性传播疾病发病率的上升，我国女性不孕症发病率逐渐增加[18-19]。诸多文献报道，HPV感染可能造成不孕[20-21]。刘明月等[22]调查发现不孕女性HPV感染率超过20%，其中高危型HPV感染超过3/5。本研究不孕症女性HPV感染率高达66.1%，其中高危型HPV感染率超过50%，主要高危HPV亚型为HPV 16、58、52，与宫颈癌组HPV高危型类似，且HPV多重感染率较正常人群组高。提示不孕女性是HPV感染高危人群，需予以高度关注并重视对不孕症患者HPV感染的筛查。不孕症育龄女性多处于性活跃期，本研究分析初次性生活年龄提前、有宫颈糜烂史不孕女性高危型HPV感染风险较高，可能与初次性生活年龄过早的女性性知识缺乏，不洁性生活或性生活过度均可能导致机体免疫抵抗力下降，增加病原微生物易感性，增加高危型HPV感染风险[23]。而宫颈糜烂女性常伴宫颈组织细菌感染，鳞状上皮脱落，宫颈局部抵抗力降低，增加HPV易感性[24]；同时宫颈糜烂女性宫颈分泌物多，影响了精子活性和受精，增加不孕不育风险[25-26]。故必须重视对不孕女性HPV感染筛查，重点关注初次性生活年龄早、宫颈糜烂史患者的感染情况，以改善不孕症结局。

综上，本研究发现，HPV感染尤其是高危型HPV感染与CIN、宫颈癌及不孕症发生密切相关，3种宫颈病变的HPV感染亚型皆以高危型为主，且随宫颈癌病情的进展，高危型HPV感染率上升，多重感染率增加。同时初次性生活年龄、宫颈糜烂均与不孕症女性高危型HPV感染有关，临床治疗不孕症时应加强对患者HPV感染的筛查。