逆向经皮空心螺钉固定耻骨上支治疗耻骨支内、外侧骨折的效果

李桂福，王美英

1.山东省烟台市海阳经济开发区医院骨外科，山东海阳 265100；2.山东省海阳市第三人民医院中药房，山东海阳 265100

随着我国社会生活的不断变迁， 我国工业和交通运输业也在不断发展， 导致一些高能量创伤的发生率在逐渐提高， 其中骨盆骨折就属于一种比较常见而且病情严重的损伤类型。 由于骨盆骨折的位置附近血管数量多，而且骨盆所占的空间比较大，在进行止血时比较困难，所以很容易导致大量活动性出血，甚至会威胁到患者的生命[1]。要想保证骨盆稳定， 必须要保证骨盆前环和骨盆后环的稳定。 根据对骨盆生物力学的研究，发现骨盆前环的稳定性对于整个骨盆的稳定性有着十分重要的意义， 并且占据40%。 因为这种情况在进行不稳定性骨盆前环骨折手术的时候，需要对骨折部位进行上耻骨支固定。 其中，经皮空心螺钉固定在整个耻骨上支骨折治疗过程中属于一种比较常见而且临床效果高的手术方式， 根据相关学者对尸体标本检查结果表明，耻骨支内、外侧骨折都可以通过逆向经皮螺钉固定法治疗[2]。 该次研究也针对逆向经皮空心螺钉固定耻骨上支治疗耻骨支内、 外侧骨折的效果进行分析，选择2017 年3 月—2019 年5 月期间收治的30例耻骨上支不稳定性骨折患者为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的30 例耻骨上支不稳定性骨折患者为研究对象，对患者的耻骨支内、外侧骨折进行评估和手术治疗。患者中男21 例、女9 例；年龄19～56 岁，平均年龄为（36.48±1.34）岁；导致骨折的原因有以下几种，车祸伤人数为18 例、高处坠落人数为8 例、重物砸伤为4 例。 所有患者的骨折类型均为单侧耻骨支骨折，外侧骨折人数较多，为17 例，内侧骨折人数为13 例；有3 例患者合并股骨近端骨折、2 例患者合并膀胱损伤、 其余患者无其他泌尿生殖系统损伤和盆腔损伤。 该次研究经该院伦理委员会证实并且同意，患者以及家属均自愿参与该次研究。

1.2 方法

所有患者在手术之前均进行CT 扫描和X 线检测，能够进一步确定患者的骨折部位和类型。 最后要对患者采取腰硬联合麻醉，指导患者取侧卧位，通过C 壁透视的方式对骨盆正位、骨盆出口位、骨盆入口位进行检测，同时将患者的患侧臀部抬高， 通过酒精以及碘酒等消毒方式对患者的患侧以及患肢进行皮肤消毒， 同时还要在患者的患侧铺垫无菌巾单，将患肢包裹住。 随后可以在患者患侧耻骨部位进行一个纵向2 cm 的皮肤切口， 对患者的皮肤皮下进行切开，并且将耻骨结节充分显露出来，在做好耻骨结节外下方定位之后，通过导针在定位点下方打入，根据髂前上棘下方的位置再一次通过C 壁透视的方式对骨盆正位、骨盆出口位、骨盆入口位进行检测，进一步确定导针的位置，保证髋关节能够正常活动。 随后在对患者患肢的周围软组织进行套管保护， 并且置入一个直径为6.5 mm 的空心螺钉，通过C 壁透视的方式对骨盆正位、骨盆出口位、骨盆入口位进行检测，保证螺钉位置正确，随后再一次活动髋关节，保证髋关节功能正常。 最后进行引流管留置和伤口闭合。

在手术结束后， 医护人员要对患者的基本情况进行检测和了解， 并且询问患者是否出现不适， 对患者的脉搏、血压以及呼吸情况进行检测，保证患者无不良情况再将其送回病房。 术后要对患者进行抗生素治疗，这样能够有效地减少术后感染的发生。 患者手术后第2 天可以在相关保护措施之下进行下床活动， 同时也可以进行早期的肌肉功能训练。 手术结束第4 周可以进行负重训练。

1.3 观察指标

观察分析患者内侧外侧手术的手术时间、 术中出血量等方面的情况。 并且观察患者在手术之后是否短期内出现了伤口感染、周围器官损伤以及褥疮等并发症，在长期的随访和治疗中， 观察患者是否出现肌肉萎缩或者神经损伤等情况， 观察患者是否出现肌肉萎缩或者神经损伤等情况。 手术结束后还要对患者进行CT 和X 线的检查，进一步确定患者的骨折端位置、是否存在断钉情况、骨折愈合情况、螺钉周围骨折等情况。 手术后前3 个月要对患者进行每月1 次的随访，随后每隔3 个月进行1 次随访，随访时间一共持续12 个月。

1.4 统计方法

通过SPSS 17.0 统计学软件分析相关数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究结果显示，内侧手术时间要短于外侧手术时间，差异有统计学意义（P＜0.05）；内侧术中出血量高于外侧，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 手术时间、术中出血量比较（x±s）Table 1 Comparison of operation time and intraoperative blood loss（x±s）

手术结束后随访12 个月，平均随访时间为（9.2±2.1）个月，患者没有出现伤口感染、周围器官损伤、肌肉萎缩、褥疮、神经损伤等并发症。 根据骨盆的CT 和X 线诊断表明，有1 例患者出现内固定周围骨折，还有1 例患者出现退钉现象，其余患者术后愈合情况良好。

3 讨论

骨盆骨折对人体的损伤比较大， 而且随着我国目前交通运输业的不断发展， 骨盆骨折在临床上的发病率也在逐渐提高。 骨盆环的主要构成组织包括骶骨、双侧髂骨及骨盆后环，另外还包括双侧耻、骨盆前环。 根据传统研究结果表明，骨盆前环在骨盆稳定性中的作用比较有效，所以针对一些移位比较小的耻骨支骨折通常都使用保守治疗的方式，但是这种治疗方式的临床效果较低，因此临床研究也在不断的完善和发展。 根据骨盆生物力学研究的不断推广， 现如今人们已经逐渐认识到了骨盆前环在整个骨盆稳定性中的作用， 并且明确了骨盆前环的稳定性在整个骨盆稳定性中占据了40%[3]。

针对不稳定性的骨盆前环骨折来说， 大多数学者都比较倾向使用手术治疗方式，相关学者表明，当耻骨上支骨折移位在2 cm 以上的时候，就需要进行耻骨上支骨折固定。 另外一些学者表明，骨盆前环出现两处以上骨折情况的时候，会直接影响到前环的稳定性，从而对骨折愈合来说也具有较大的影响， 所以采用手术治疗的方式更加稳妥。 耻骨支骨折的内固定方式主要有两种：①经皮空心螺钉固定耻骨上支；②骨盆重建钢板固定[4]。 使用钢板固定会对患者造成较大的创伤，特别是针对外侧骨折来说，对于患处部位无法充分暴露， 所以在临床上的应用几率较低， 这也表明了经皮空心螺钉固定耻骨上支在临床上具有更高的效果。 根据相关学者对新鲜冷冻尸体骨盆的研究表明， 通过对比经皮空心螺钉固定耻骨上支和骨盆重建钢板固定， 发现两种治疗方式都能够充分发挥生物力学性能， 但是髓内螺钉固定耻骨上支骨折的生物力学稳定性要高于骨盆重建钢板固定。 在进行经皮空心螺钉固定时，可以通过顺向进针和逆向进针两种进针方式，顺向进针主要是通过髋臼上方向耻骨进针， 逆向进针正好相反，指的是从耻骨联合向髋臼方向进针[5]。 一般情况下，耻骨上支内侧手术治疗的时候一般通过逆向进针， 而耻骨上支外侧手术治疗的时候一般通过顺向进针。 根据相关学者的尸体解剖标本研究结果表明， 耻骨上支内侧以及外侧骨折均可以通过逆向置入空心螺钉的方式进行置钉。

该次研究主要对逆向经皮空心螺钉固定耻骨上支治疗耻骨支内、外侧骨折，通过研究对比发现，内侧骨折治疗所耗费的手术时间要短于外侧骨折手术， 而且所耗费的透视时间也比较短， 导致这样结果的主要原因是由于导针置入的时候，外侧骨折的准确性比较差，所以在手术过程当中调节所耗费的时间比较长。 内侧骨折手术患者在手术结束之后没有出现内固定周围骨折、螺钉断裂、骨折再移位、螺钉退出等情况[6]。

针对该次研究结果表明， 针对一些出现移位的耻骨上支骨折，应该尽可能地进行复位治疗，这样才能够在短时间内恢复耻骨上支原本的生物力学结构， 对于骨折部位的恢复也有重要的作用[7]。 在进行螺钉植入的时候也具有更高的稳定性，相对来说手术操作更加简单，能够发挥的空间较大。 如果手术过程中存在着较大的复位困难，那么也不必要进行完全复位移位。 针对一些不明显的骨折情况来说， 在手术过程当中可以通过外旋髋关节和外展髋关节来保证耻骨上支骨折不明显移位情况的复位，另外也可以通过髂骨翼施加向内或者向外的力来保证骨折两端的对合。 由于持股上知部位的形态不规则，而且存在较大的变化。 在进行经皮置入螺钉的时候，特别是针对外侧骨折患者来说，很容易导致置钉位置偏差，甚至会出现螺钉置入到髋臼或进入盆腔， 这样会对神经以及血管等功能脏器造成较大的损伤， 另外对于手术医生的操作技巧和经验要求也比较高， 所以需要一些技术高超的医生来主刀。 在手术过程中对患者进行C 臂透视的时候，需要对骨盆正位、骨盆出口位、骨盆入口位进行细致的拍摄，保证螺钉在准确的位置，没有穿出骨皮质。

经过研究得到的经验教训主要有以下几种， 首先该次研究的样本数量比较少， 所以会受到年龄和性别的偶然情况影响，也会对结果产生一定的影响。 其次，患者的骨折类型不同， 所以对两种不同骨折情况的固定效果也会存在不同。 最后，有一部分患者的调查依从度不高，也会影响结果。

在该次研究中， 内侧手术的手术时间和术中出血量分别为(55.2±14.3)min、(42.8±4.8)mL，外侧手术的手术时间和术中出血量分别为(76.4±15.3)min、(41.6±5.6)mL，发现内侧骨折固定手术时间较短，失血量较多，外侧骨折手术时间较长，失血量较少。 患者在伤口感染、周围器官损伤、肌肉萎缩、褥疮、神经损伤等并发症方面均无发生。 所有患者中有1 例患者出现内固定周围骨折， 还有1 例患者出现退钉现象。 在张成亮等[8]的研究中，患者没有出现血管损伤和神经损伤等并发症，出血量平均在(20.2±11.3)mL，手术平均时间在(33±2.5)min，术后也没有出现感染或固定不稳定等情况，不良反应的发生情况与该次研究一致，但是在手术时间和术中出血量方面，均要低于该次研究，具有一定的差异。

综上所述， 逆向经皮空心螺钉固定耻骨上支治疗耻骨支内、外侧骨折的效果显著，能够有效地应用在两种不同类型骨折手术中，患者术后的预后情况也比较高，无明显的不良反应出现，固定和复位效果均较高，在两种骨折类型中的应用效果差异较小， 值得进一步在临床上应用推广。