借鉴国际领先模式 打造健康管理能力

夏小燕 吴淳

国际领先的健康管理服务公司的经验表明，通过多渠道数据获取，并进行深度的临床观察与研究，可以实现评估、证实服务效果的同时，不断提升服务水平与有效性。中国保险公司根据自身优势与特点，选取符合自身未来发展方向构建数据体系，已是当务之急。

为了充分发挥商业健康险的保障功能和社会价值，2019年12月银保监会等13部委发布了《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》。该意见中提出，商业健康保险规模到2025年要超过两万亿元，未来六年要保持19%的年均增长率。

此外，伴随着新的健康保险管理办法出台、重疾定义修改、长期医疗险费率调整规范化等一系列举措，监管和政策红利也将在实操层面逐步释放。其中特别值得注意的是，新的健康保险管理办法强调了健康管理服务在健康险产品供给中的重要性，多维度、多层次结合健康管理服务为客户提供保险保障将是健康险未来突破和发展的重要方向。

三大困境制约健康管理服务的发展

根据国际经验与最新政策，健康管理服务的市场潜力可以达到健康险市场的20%（2019年市场潜力空间可达约1400亿元）。保险公司有诸多通过健康管理服务获取直接与间接收入的机会。直接收入主要通过对健康管理服务的销售获取，例如与保险产品捆绑销售，通过如绿通等基础就医服务，以按使用率计算的客均费用计入保费;或作为保险产品附属权益进行交叉销售，如提供被保人享有以折扣价格购入药品福利计划的权益;亦或面向团体或个人的独立销售，如提供体检服务进行大宗推广等。

更多的间接收入则可以通过健康险保费增收与健康险赔付控制获取，例如通过附加电话医生服务，增强产品与客户互动的形式，提升已有客群的续保率;或通过绑定慢病管理计划的产品，拓展潜在三高客群等进行新客扩展，实现保险产品本身的销量提升。

在具备一定健康干预与疾病管理能力后，保险公司可以进一步通过运动管理计划等服务提升客户健康水平，降低疾病发生可能性，从事前进行疾病控制，降低赔付率;同时通过优质就医安排等服务，将客户引导至价值导向的医疗机构，在事中进行有效的费用控制。

然而，目前中国的健康管理业务发展还在探索阶段，保险公司与其他健康管理服务提供方主要面临缺乏有效数据支持效果分析、缺乏创新与差异化服务、缺乏联动的健康管理链条三大发展困境。

缺乏有效数据支持效果分析。目前中国的医疗数据管理政策较为严格，医保数据尚未打通，而占主导客群的公立医院数据分享意愿低，保险公司缺乏有效的患者数据以研究验证其健康管理服务的效果与收益。

缺乏创新与差异化服务。与健康险产品本身类似，目前市场中的健康管理服务同质化严重，缺乏产品创新，同时在提供配套服务时对客群细分程度低，难以真正根据客户的不同需求提供定制化的服务。

缺乏联动的健康管理链条服务。目前一些保险公司与健康管理公司在提供服务时面临服务割裂，难以对患者的事前健康生活与预防、事中诊断与治疗、事后用药与康复实现全流程一体化的管理。由于缺乏与流程中所有相关方的紧密合作，只能参与到其中的部分环节，保险公司难以控制及引导价值医疗与服务的结合。

未來，打造健康管理能力以融合深化健康险产品与健康管理服务是行业发展的破局之路。保险公司应积极学他山之石，借鉴国际领先发展模式，有效规划实施路径。

借鉴国际领先发展模式

在欧美等成熟市场，健康险公司的定位与角色已经逐渐从“被动理赔”的医疗服务支付方，转变为“全流程健康管理”的健康合作伙伴（图1）。

经过研究，支付方角色的转变可以在疗效水平相同或更加优化的情况下，节约10%—20%的医疗赔付开支，在提升患者体验的情况下降低健康险业务的赔付水平。同时依托对健康险业务客户的交叉销售与新客户获取，健康险公司可以通过提供高质量的健康管理服务，获取平稳且高利润的额外收入。

从国际经验来看，打造健康管理体系的关键在于细分客群、专业合作、闭环管理三大要素。诸多健康险公司与第三方平台已经开展各要素能力的建设（图2）。

其中，与医疗机构及科技公司等广泛合作是重中之重。国际上已有诸多保险公司与医院合作，探索价值医疗方案，加深医疗健康服务深度;而随着健康管理日益专业化、数字化、科技化，有效临床数据更是健康管理服务的有力支撑。

在保险公司与医疗机构的合作上，部分领先模式可以为中国所借鉴，例如联合健康保险直接与多个肿瘤医疗集团合作，实施癌症捆绑支付。该项目要求每个肿瘤医疗集团为每个临床症状挑选一个治疗方案，肿瘤医生承诺所选疗法的依从率不低于为85%。虽然化疗费用增长了1350万美元，但由于住院和放疗减少，总体成本下降了34%，有效降低了整体医疗支出。

在数据获取上，目前国际上的少数健康管理公司选择了基于数据与医院深入合作的模式，获取高质量的医疗数据。例如国际领先的慢病数字化管理科技公司Livongo Health，通过B2B2C模式与保险公司、PBM及企业雇主广泛合作，针对糖尿病、体重管理、高血压、心理健康提供的血糖信息收集跟踪、随时随地健康指导与实时对接医疗专家服务。其构建的线下糖尿病医疗联盟，可以实现用户血糖数据自动集成，并直接被医疗系统获取。通过积累客户的监测与医疗结果数据进行回顾分析，有效验证了其服务对客户的健康干预与医疗管理效果。

而国际领先的数字化健康管理科技公司Vida Health，则是依托综合平台连接小程序的方式，为客户提供可在减肥、戒烟、高血压、糖尿病等15类领域中自由选择课程的服务，覆盖从疾病管理到健康生活方式的定制化目标，有效改善客户身体健康状态的同时积累客户身体指标变化，通过数据研究证实服务效果。

通过多渠道数据获取，这些公司得以进行深度的临床观察与研究，实现评估、证实服务效果的同时，不断提升服务水平与有效性。

未来，中国保险公司应根据自身优势与特点，选取符合自身未来发展方向的数据体系建立模式——普通慢病管理可从健康生活方式管理着手，与医院对接要求较少，而复杂慢病或重疾管理则需在医疗机构及药械企业深度合作协助下建立数据体系。