双水平气道正压治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的临床疗效分析

胡玲 余阗 郭华 郑晓惠 付国霞

成都市第六人民医院呼吸内科610051

COPD是一种以气流阻塞为主要特征的内科呼吸系统疾病[1],在临床中较为常见。COPD病情进展为晚期时,患者会出现严重缺氧、CO2潴留等情况,造成呼吸衰竭,严重威胁患者生命健康。既往治疗COPD合并呼吸衰竭除了常规的药物治疗之外,还需要应用鼻导管低流量吸氧治疗,但临床效果不理想[2]。双水平气道正压(bi-level positive airway pressure,BiPAP)联合无创机械通气(non-invasive ventilation,NIV)治疗能够进一步提高临床治疗效果,有效防止CO2的重复呼吸,改善预后[3]。同时,BiPAP通气模式在辅助患者呼吸时,不仅不会影响患者的自主呼吸能力,还可以克服气道阻力、缓解呼吸肌疲劳、恢复排痰能力[4]。在本研究中,我们观察了BiPAP联合NIV治疗COPD合并呼吸衰竭的临床效果,疗效显著。

1 对象与方法

1.1 研究对象 应用前瞻性随机双盲对照研究法,研究符合 《赫尔辛基宣言》的原则。在2016年1月至2018年12月收治的COPD合并呼吸衰竭患者中筛选出120例作为本试验研究对象。纳入标准:(1)符合中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2013年修订的 《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]中关于COPD合并呼吸衰竭的诊断标准,且动脉血气检查满足对应标准;(2)年龄≥60周岁;(3)患者神志清醒,能够配合治疗;(4)血流动力学稳定;(5)患者知情同意。排除标准:(1)肺大疱、气胸患者及气道内分泌物过多者;(2)精神状态不稳定或昏迷者;(3)生命指征不稳定者;(4)合并青光眼者;(5)伴有上消化道出血者;(6)严重心肺功能不全及血流动力学不稳定者;(7)自主呼吸微弱或无自主呼吸者;(8)无法耐受或治疗依从性差者;(9)出现休克情况者。应用分层随机分组法将所有患者分配为对照组(n=60)和试验组(n=60)。对照组男39例,女21例,年龄(70.4±8.6)岁,年龄范围为60～78岁。试验组男41例,女19例,年龄(71.2±8.3)岁,年龄范围为61～80岁。试验组和对照组患者在一般资料方面的差异无统计学意义(t=1.206,χ2=3.265,P值均＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 试验组和对照组患者均按照《2017年版慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略解读》[6]给予常规药物治疗,包括抗感染、解痉平喘、祛痰、纠正水电解质、酸碱紊乱等。对照组给予持续低流量鼻导管吸氧治疗,氧浓度为2.0 L/min为宜(可以调整,最大不宜超过3.0 L/min)。试验组患者除了给予常规药物治疗之外,还给予BiPAP联合NIV治疗。具体操作方法为:应用BiPAP呼吸机进行口鼻面罩正压通气,工作模式设置为S模式或S/ST模式,吸气压力控制在12～20 cm H2O(1 cm H2O=0.098 k Pa),呼气压力控制在4～6 cm H2O,呼吸频率(respiration rate,RR)控制在14～20次/min,吸入氧浓度控制在30%～50%,氧流量控制在5～8 L/min。每天治疗6～10 h。

1.3 观察内容 观察试验组和对照组患者治疗前和治疗后7 d的临床指标、血液酸碱平衡指标、肺功能指标。临床指标包括:心率(heart rate,HR)、RR、p H、PaCO2、PaO2、SaO2、FVC、第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、FEV1%pred。同时,利用急性生理学及慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring system,APACHEⅡ)评价患者的病情改善情况,总分0～71分,分值越低表明患者状态越好。另外,统计试验组和对照组患者的血气改善时间和住院时间,其中,p H值、PaCO2、PaO2、SaO2恢复至正常水平视为血气改善。观察所有患者治疗期间的并发症发生情况,并进行统计分析。

1.4 统计学分析 应用SPSS 17.0软件对本试验内所有数据进行统计分析,计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标改善情况 试验组与对照组治疗后HR、RR均较治疗前显著改善(t=4.165、3.265,P值均＜0.05),但治疗后两指标组间比较差异有统计学意义(t=3.254、3.985,P值均＜0.05)。见表1。

2.2 血液酸碱平衡指标改善情况 试验组与对照组治疗后p H值、PaCO2、PaO2、SaO2均较治疗前显著改善(t=3.268、3.687、4.125、4.557,P值均＜0.05),但治疗后四指标组间比较差异有统计学意义(t=3.052、4.162、3.262、5.124,P值均＜0.05)。见表2。

2.3 肺功能指标改善情况 试验组与对照组治疗后FVC、FEV1、FEV1%pred均较治疗前显著改善(t=3.157、3.669、4.226,P值均＜0.05),但治疗后三指标组间比较差异有统计学意义(t=3.127、3.544、5.251,P值均＜0.05)。见表3。

2.4 临床效果 试验组与对照组治疗后APACHEⅡ均较治疗前显著改善(t=3.529、4.118,P值均＜0.05),但治疗后该指标组间比较差异有统计学意义(t=3.184,P＜0.05)。见表4。试验组和对照组的血气改善时间、住院时间比较差异有统计学意义(t=3.658、5.187,P值均＜0.05)。见表5。

2.5 并发症发生情况 试验组的并发症发生率高于对照组(χ2=26.359,P＜0.05)。见表5。

3 讨论

COPD多由肺气肿、慢性支气管炎发展而来,且发病群众多为身体机能较差的老年人,多数患者疾病呈进行性进展。常规药物治疗急性加重期COPD尤其是合并呼吸衰竭患者的临床效果不显著,需要应用呼吸机辅助通气治疗。有创机械通气属于有创治疗,虽然效果显著,但会给患者身体带来二次创伤,且更易引发多种并发症。NIV体积小、结构简单、操作方便,具有自主呼吸和控制呼吸并存等特点,更加人性化;另外,NIV具有较高的呼吸触发灵敏度,防止出现人机对抗问题,较为灵活的参数调节机制显著改善了呼吸同步性,有效缓解了呼吸肌疲劳[7]。NIV还有相对完善的湿化、检测和报警系统,使用安全性更佳。有研究[8]报道,NIV治疗COPD合并呼吸衰竭临床效果显著,在改善患者血气指标和肺功能方面具有较高的积极价值。

表1 试验组和对照组患者治疗前后的HR、RR变化情况(次/min,)

表1 试验组和对照组患者治疗前后的HR、RR变化情况(次/min,)

注:HR为心率;RR为呼吸频率;与治疗前比较,a P＜0.05

组别 例数 HR RR治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 60 115.82±11.61 97.67±10.77a 28.63±5.65 24.65±4.33a试验组 60 114.95±10.86 85.92±8.95a 29.11±5.75 17.28±4.04a t值 1.306 3.254 1.041 3.985 P值 0.598 0.027 0.874 0.013

表2 试验组和对照组患者治疗前后的p H值、PaCO2、PaO2、SaO 2比较()

表2 试验组和对照组患者治疗前后的p H值、PaCO2、PaO2、SaO 2比较()

注:1 mm Hg=0.133 k Pa;与治疗前比较,a P＜0.05

组别 例数 p H值SaO2(%)PaCO2(mm Hg)PaO2(mm Hg)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 60 7.28±0.09 7.36±0.03a 80.63±7.92 57.23±6.35a 40.88±3.62 71.25±7.68a 84.25±9.52 87.69±8.59a试验组 60 7.27±0.08 7.41±0.03a 81.97±8.26 48.75±8.23a 41.93±3.73 76.82±8.12a 85.04±8.93 94.10±7.59a t值 1.058 3.052 1.140 4.162 1.026 3.262 1.260 5.124 P值 0.629 0.034 0.881 0.021 0.431 0.041 0.514 0.007

表3 试验组和对照组患者治疗前后的FVC、FEV1、FEV1%pred比较()

表3 试验组和对照组患者治疗前后的FVC、FEV1、FEV1%pred比较()

注:FVC为用力肺活量;FEV 1为第1秒用力呼气容积;FEV 1%pred为第1秒用力呼气容积占预计值百分比;与治疗前比较,a P＜0.05

组别 例数 FVC(L)FEV 1(L)FEV 1%pred(%)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 60 70.32±19.36 57.29±18.22a 0.85±0.33 1.32±0.42a 56.38±15.23 63.55±13.29a试验组 60 69.59±18.59 53.26±20.19a 0.82±0.29 2.36±0.54a 56.98±15.09 81.27±22.44a t值 1.021 3.544 1.274 3.127 1.165 5.251 P值 0.678 0.045 0.925 0.043 0.557 0.000

表4 试验组和对照组患者治疗前后的临床效果比较()

表4 试验组和对照组患者治疗前后的临床效果比较()

注:APACHEⅡ为急性生理功能与慢性健康评分表Ⅱ;与治疗前比较,a P＜0.05

组别 例数 APACHEⅡ评分(分)治疗前 治疗后血气改善时间(d)住院时间(d)对照组 60 23.69±5.23 15.29±4.02a 10.25±1.97 30.69±4.26试验组 60 23.58±4.98 12.04±3.26a 7.26±1.36 18.39±4.44 t值 1.529 3.184 3.658 5.187 P值 0.668 0.031 0.026 0.004

表5 试验组和对照组患者的并发症发生情况比较[例(%)]

BiPAP通气是通过鼻或面罩实现NIV的形式。临床实践表明,BiPAP通气相较于有创机械通气具有诸多优点,如:操作简单易行,不仅通气简便,撤机也简便,可以有效避免行气管插管及气管切开术,患者的接受度更高;安全性佳,有效防止发生误吸、窒息等严重并发症[9]。BiPAP双相压力支持的优点是显然易见的,患者吸气时,高压增加了潮气量,减轻了呼吸做功,缓解了呼吸机疲劳,有效扩张了上气道和肺泡;患者呼气时,低压可以避免肺泡及小气道提前陷闭,使肺泡功能残气量更多,对于提高呼吸机耐力、减轻肺血管痉挛、缓解组织缺氧而言都有较高的积极价值[10]。有文献[11]报道,BiPAP通气治疗COPD合并呼吸衰竭的临床疗效明显,是有效的通气模式。BiPAP联合NIV治疗能够改善COPD合并呼吸衰竭患者的通气与血流比值,增强患者自主呼吸功能,充分缓解呼吸困难症状,改善患者预后[12]。

在本研究中,试验组治疗后的HR、RR、p H值、PaCO2、PaO2、SaO2、FVC、FEV1、FEV1%pred、APACHEⅡ各项指标均要优于对照组,差异有统计学意义(P值均＜0.05),表明该方法能够有效改善患者的临床指征、血液酸碱平衡状态和肺功能。同时,本研究还统计分析了试验组和对照组患者的APACHEⅡ评分、血气改善时间、住院时间及并发症发生情况,结果显示,试验组的APACHEⅡ评分、血气改善时间、住院时间优于对照组(P值均＜0.05),表明该方法的疗效显著,其起效时间更快,可以缩短患者的治疗时间;另外,试验组的并发症发生率高于对照组,也提示治疗过程中应注意加强针对性护理干预,预防并发症,提高治疗质量。

BiPAP联合NIV可以有效治疗COPD合并呼吸衰竭,表现在可以显著改善患者的临床指征、血液酸碱平衡状态和肺功能,且血气改善时间和住院时间要短于传统的鼻导管低流量吸氧治疗,但由于并发症发生率较高,治疗过程中应注意加强针对性护理干预,该方法总体上体现出较高的临床应用价值。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突