二孩政策后剖宫产率及剖宫产指征的变化

甘艳琼，陈朝霞，石 琪，张 娟

(川北医学院附属医院妇产科，四川 南充 637000)

独生子女政策实施的30多年间，中国各地区剖宫产率呈逐年上升趋势[1-2]。部分女性考虑到以后不会再生育，同时对自然分娩感到恐惧、没有信心等原因，转而将剖宫产视为一种方便、无痛的分娩方式，致使孕妇要求的剖宫产率不断升高[3]。为优化人口发展战略，我国于2016年1月1日在全国范围内实施“全面二孩”政策。在新的生育政策促使下，相当一部分高龄瘢痕子宫妇女考虑生育二孩，致使高危妊娠人数增加、辅助生育技术广泛应用、胎盘植入性疾病的发生率不断升高[4-5]，这无疑给产科医生、助产士、超声科医生及新生儿科医生带来了巨大的挑战及新的难题[6]。本研究通过回顾性分析二孩政策实施后川北医学院附属医院产科患者构成比、剖宫产率及剖宫产指征的变化，为医疗资源的配置及合理分配提供依据。

1资料与方法

1.1研究对象

2014年1月至2017年12月在川北医学院附属医院产科住院并分娩的患者，所有研究对象均知情同意参与本研究。

1.2方法

查阅病例资料，收集孕妇的基本信息、分娩方式及剖宫产指征。

1.3剖宫产手术指征

剖宫产手术指征包括①胎儿窘迫;②前置胎盘及前置血管;③瘢痕子宫:剖宫产史、子宫手术史;④胎位异常;⑤产程异常;⑥产道异常;⑦头盆不称:含阴道试产前后诊断的头盆不称;⑧双胎或多胎妊娠;⑨脐带脱垂或脐带先露;⑩胎盘早剥;妊娠期并发症，包括妊娠期高血压疾病、子痫前期、子痫、妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、羊水过少、胎儿生长受限等;妊娠合并内外科疾病;巨大儿，估计胎儿出生体重>4 000g者；社会因素，包括孕妇要求、高龄产妇、脐带绕颈等;引产失败[7-8]。

1.4评价指标

剖宫产率=剖宫产例数/分娩总数×100%；剖宫产指征构成比=某一剖宫产指征/剖宫产例数×100%。

1.5统计学方法

2结果

2.1一般情况

2014年1月至2017年12月共收治7 081例产妇，其中顺产2 022例，剖宫产5 059例。早产834例，高龄产妇1 082例，经产妇1 309例，晚期流产和畸形引产409例，采取辅助生殖技术受孕243例,2014年至2017年，剖宫产率、顺产率、早产率、高龄产妇比例、经产妇比例及辅助生殖比例均明显升高，顺产及剖宫产费用呈逐年上升趋势，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表1。2017年的剖宫产率与2014年、2015年、2016年比较差异均有统计学意义(χ2值分别为11.06、4.00、2.24，均P<0.05)；2017年的顺产费用及剖宫产费用与2015年比较差异均有统计学意义(LSD-t值分别为12.18、19.13，均P<0.05)。

表1 2014年至2017年分娩患者一般情况Table 1 Comparison of general information of the partuients from 2014 to

注：晚期流产中包含畸形引产。

2.2剖宫产指征构成比

2014年至2017年剖宫产指征构成及各指征比例如表2所示。二孩政策后社会因素剖宫产比例下降最为显著，2016年、2017年社会因素剖宫产率分别与2014年及2015年比较差异均有统计学意义(2016年与2014年、2015年比较：χ2值分别为73.34、32.23，均P<0.05；2017年与2014年、2015年比较：χ2值分别为71.22、28.43，均P<0.05)；妊娠期并发症及瘢痕子宫的比例升高，2016年、2017年妊娠期并发症比例分别与2014年及2015年比较差异均有统计学意义(2016年与2014年、2015年比较：χ2值分别为88.65、41.06，均P<0.05；2017年与2014年、2015年比较：χ2值分别为98.37、47.03，均P<0.05)；2016年、2017年瘢痕子宫的比例分别与2014年及2015年比较差异均有统计学意义(2016年与2014年、2015年比较：χ2值分别为46.27、17.59；2017年与2014年、2015年比较：χ2值分别为60.31、25.90，均P<0.05)；各年份胎位异常、胎儿窘迫、妊娠合并症、脐带脱垂、骨盆异常的比例有波动，但差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表2 2014至2017年剖宫产指征构成比[n(%)]Table 2 Comparison of constituent ratios of indications of cesarean delivery from 2014 to 2017[n(%)]

注：*Fisher精确概率法。并发症指妊娠期并发症；合并症指妊娠合并内外科疾病；前置胎盘中包含前置血管；脐带脱垂中包含脐带先露；瘢痕子宫包含了剖宫产史瘢痕子宫及肌瘤剔除术后瘢痕子宫。

3讨论

我院系川东北地区高危孕产妇转诊中心，常年收治本市区及周边地区高危妊娠孕妇。全面二孩政策后，我院面临前所未有的挑战，高龄产妇、瘢痕子宫、妊娠期并发症病例数明显增多，致使我院剖宫产率居高不下。

3.1剖宫产率逐年增加原因分析

据相关文献[7,9]报道，全面二孩政策后剖宫产率逐渐下降。肖喜荣等[7]报道，剖宫产率从2013年的45.20%下降到2016年的38.30%，社会因素剖宫产下降最为显著，贡献比为144.20%，其次为产程异常，贡献比为27.70%；而剖宫产史瘢痕子宫导致的剖宫产增加最为明显。而本研究中剖宫产率在2015年小幅度下降后又逐年增加，2017年的剖宫产率与之前比较，差异均有统计学意义，与汤太清[10]报道一致。分析原因主要有以下几方面：二孩政策后孕妇分娩年龄逐渐增加，高龄产妇及经产妇比例逐年增加，一部分高龄产妇仍然选择剖宫产分娩；前置胎盘、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等并发症比例逐年增加，致使妊娠期并发症构成的剖宫产指征比例从2014年的11.12%增加到2017年的27.19%，同时瘢痕子宫剖宫产的比例上升，从2014年的15.65%上升到2017年的28.77%。因为应对妊娠期并发症的引产及瘢痕子宫孕妇阴道分娩的条件和设施设备要求高，而我院基础设施陈旧，达不到紧急剖宫产的要求，故而使得妊娠期并发症的引产及瘢痕子宫孕妇阴道分娩未能成功开展，使得剖宫产率居高不下。面对生育的高峰及高危妊娠病例数的不断增多，改进基础设施的同时加强医护人员培训，才能有望降低我院及川东北地区的剖宫产率。

3.2剖宫产指征的变化

独生子女政策实施期间，孕妇要求的社会因素剖宫产比例较高。据2009年朱丽萍等的研究报道，社会因素剖宫产比例占到了上海市全部剖宫产的34.90%。在本研究中，2014年的社会因素剖宫产发生率为19.98%，构成了所有剖宫产指征的1/5，到2017年成功降至8.75%，与肖喜荣等[7]研究相符，但仍处于较高水平，仍然需要继续加强对社会因素剖宫产的控制；产程异常的剖宫产比例亦逐年下降，可能与我院新产程的引入有关，与杨丽等[11]研究相符；巨大儿、引产失败引起的剖宫产比例也下降明显，与冯倩等[12]研究相符，分析原因考虑：过期妊娠及巨大儿是引产失败的主要原因，二孩政策后虽然高危妊娠比例增加但及时干预，致使过期妊娠及巨大儿比例下降，同时大多有合并症及并发症者以剖宫产终止妊娠，使得引产病例数减少，因而引产失败导致的剖宫产率随之下降。2014年剖宫产指征前五位依次为社会因素、瘢痕子宫、妊娠期并发症、引产失败及妊娠合并内外科疾病，而到2017年前五位剖宫产指征依次为瘢痕子宫、妊娠期并发症、社会因素、前置胎盘及妊娠合并内外科疾病，符合二孩政策后人群特征。

3.3经济负担加重

本研究中2017年的顺产费用及剖宫产费用与2015年比较均有统计学意义，加大了患者经济负担，原因主要为妊娠合并症及并发症的增加，导致治疗费用增加及住院时间延长。然而中国现行的生育保险制度是为适应独生子女政策的需要而设计的，全面二孩政策的实施可能对现行生育保险制度的可持续性构成挑战[13]。因而急需制定相关的应对措施，保障妇女健康。

本研究为回顾性单中心研究，有一定局限性，且剖宫产手术的判定及实施是由不同层次医师执行，故医师的主观因素对剖宫产率及剖宫产指征的影响不可避免。

综上所述，积极控制社会因素剖宫产对降低剖宫产率起到至关重要的作用，在二孩政策新形势下，妊娠合并症、并发症及瘢痕子宫的比例逐年增加，加强高危妊娠管理流程及剖宫产后阴道试产技术培训，合理分配医疗资源，将有助于降低剖宫产率。