内镜下贲门胃底静脉曲张精准断流术在GOV型食管胃静脉曲张中的应用探讨

2020-03-28赵一江南巩瑞想张熠徐露佳董璐璐韩大正

世界最新医学信息文摘 2020年8期

赵一，江南，巩瑞想，张熠，徐露佳，董璐璐，韩大正

（河南大学第一附属医院消化内科，河南开封）

0 引言

食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）是门脉高压者常见并发症，约50%患者在病程中会出现胃食管静脉曲张[1]，肝硬化患者中每年5%～15%可发生不同程度的食管胃静脉曲张。食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化常见的严重并发症，病情凶险，病死率高[2]，是门脉高压患者死亡的最常见原因之一。其中，胃静脉曲张出血发生率低于食管静脉曲张出血，但更为严重，发病率及死亡率明显较高[3]，再出血率高[4-5]。目前，内镜下硬化剂注射术（EST）、内镜下曲张静脉套扎术(EVL)及组织胶栓塞术对GOV有良好疗效，近年来已经成为治疗GOV的一线方法，因存在较多并发症，已减少使用。所以，选择一种安全有效的治疗方式很重要。本文主要探讨李坪等[6]提出的内镜下贲门胃底静脉曲张精准断流术(endoscopic selective varices devascularization，ESVD)对食管曲张静脉的改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5月至2018月5日因门脉高压所致的GOV型食管胃静脉曲张破裂出血就诊于我院的45例患者，入组标准为：（1）不限年龄；（2）GOV1、GOV2型食管胃静脉曲张；（3）均符合2015 年中国《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南》[7]的诊断标准；（4）患者本人、家属对本次研究知情同意，且签订知情同意书。排除标准为：（1）存在内镜检查绝对禁忌症；（2）既往接受过曲张静脉相关内镜、介入、手术等治疗者；（3）孤立的胃静脉曲张 (Isolated gastric varicose type，IGV型)；（4）合并肝癌、门脉癌栓者。所有患者入组前均签署知情同意书，本研究符合医学伦理学标准，并获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

采用内镜下精准贲门胃底静脉曲张断流术（ESVD）方法治疗GOV1、GOV2型食管胃静脉曲张[2]，即内镜下使用注射针在贲门、胃底黏膜内，由远及近寻找可能存在曲张静脉的黏膜隆起并行穿刺，当回抽注射针见血或穿刺点有明显出血时，采用“三明治夹心法”依次向各曲张血管内注射聚桂醇3.0mL、组织胶0.5mL、空气2.5mL及生理盐水3.0mL。注射完成后使用注射针多点穿刺判断是否已阻断曲张静脉血流。如果穿刺点不出血或仅少量渗血，说明血流阻断完全，患者仅需定期观察；若穿刺点持续出血，说明贲门胃底曲张静脉血流未完全阻断，可再次穿刺寻找曲张静脉阻断血流，方法同前。需注意的是，食管曲张静脉贲门胃底来源支的寻找及判断血流方向是关键。术中一旦出现胃大面积缺血或瘀血，立即停止内镜下治疗。首次ESVD治疗完成后，1周后复查胃镜，如仍存在食管静脉曲张，可再于贲门胃底寻找来源支并行精准断流术。术后3个月、6个月复查胃镜，记录再出血及食管静脉曲张情况。

1.3 主要器械

采用PENTAX EPK-i7000主机及PENTAX EG29-i10型电子胃镜，Boston Scientific-23ga注射针，专用于食管胃静脉曲张的组织粘合剂(康派特，α-氰基丙烯酸正丁酯，北京康派特医疗器械有限公司，每支0.5mL)，聚桂醇(陕西天宇制药有限公司，100mg/10mL)。

1.4 统计学方法

以SPSS 20.0统计分析。计数资料用率表示，计量资料用均数±标准差（Mean±SD）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 临床效果观察指标及判定标准

观察指标包括治疗后食管胃静脉曲张改善率、并发症、3个月及6个月内再出血及食管静脉曲张情况。依据2009年中华医学会消化内镜学分会修订的《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案》[8]对食管胃静脉曲张的分型及改善情况进行评估。分为以下两型：①GOV型，食管-胃连通型静脉曲张（GOV1、GOV2型）；②IGV型，孤立的胃静脉曲张。治疗效果：①显效。消化道糜烂、溃疡完全消失，内镜下完全看不到曲张静脉，消化道黏膜呈现基本色泽，即食管胃静脉曲张根除；②有效。消化道糜烂、溃疡完全消失后内镜下仍可见残留的细小曲张血管，即静脉曲张基本消失。

2 结果

2.1 一般情况

共45名患者入组，其中女性20例，男性25例，平均年龄为50.2±4.3岁，详见表1。

2.2 ESVD疗效及并发症发生情况

45例患者共43例成功行ESVD，其中2例患者因胃黏膜大面积淤血，停止内镜干预，经保守治疗后病情好转；一次ESVD治疗后静脉曲张改善率（显效 + 有效）为71.1%，其中静脉曲张完全消失率为22.2%。术后共32例患者进行第二次ESVD治疗，静脉曲张改善率为81.2%，其中静脉曲张完全消失率为28.1%，术后2例患者伴发少量出血，未出现异位栓塞及死亡病例，见表2。

2.3 随访情况

本研究无死亡病例，术后3个月及6个月内再出血率分别为4.44%、8.89%，二者无显著统计学差异（P=0.677）。术后3个月、6个月复查胃镜，患者食管静脉曲张情况较前明显好转，表现为曲张静脉直径缩小，未见红色征等。

3 讨论

食管胃静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV）是多种原因所致的门脉压力增高、血流阻力增大而形成的门体侧支循环。食管胃静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric varices bleeding，EGVB）是肝硬化常见严重并发症，是门脉高压患者死亡的最常见原因之一，Child-PughC级患者病死率更是高达30%～40%[9]。依据印度学者SARIN[2]等提出的食管胃静脉曲张分型方法，将食管-胃连通型静脉曲张分为两型：①GOV1型：食管曲张静脉沿胃小弯延伸到贲门下2～5cm，曲张静脉较直；②GOV2型：食管曲张静脉沿胃大弯延伸并超过贲门部进入胃底，血管较长且迂曲，或呈结节样改变。按李坪静脉曲张的内镜下分型，将GOV分为4型[2，10]：①静脉回流上行：血流方向自下而上。②静脉回流下行：血流方向自上而下。③静脉回流上下行：血流方向自上而下和自下而上并存。④静脉回流不确定(no-way)。此研究我们按食管胃血流方向分类，将GOV1和GOV2合并为一种分型，即血流上行类，食管曲张静脉来源于贲门胃底曲张静脉。

表1 45例患者一般资料

近年，李坪等[6]提出ESVD治疗食管胃静脉曲张，核心是反复探寻并尽量一次性完全阻断贲门胃底静脉曲张来源支，阻断回流上行血流，降低食管曲张静脉压力[11]，无需联合治疗食管静脉曲张[2]。而来源支即为血管刚从胃食管腔外进入腔内的部分，来源支充分闭塞可防止静脉曲张治疗后复发及再出血。本研究主要纳入GOV型EGVB患者，采用“三明治夹心法”依次向贲门、胃底曲张静脉内注射聚桂醇、组织胶、空气及生理盐水，观察记录食管静脉曲张情况。结果显示有43例患者成功治疗，操作成功率达95.6%，有2例患者出现胃大面积粘膜淤血，术后有恶心、呕吐等症状，遂停止内镜干预，保守治疗后症状减轻，复查胃镜见排胶溃疡形成。一次ESVD治疗后食管静脉曲张总改善率为71.1%，其中曲张静脉完全消失率为22.2%，术后共32例患者再次行ESVD治疗，静脉曲张总改善率为81.2%，其中静脉曲张完全消失率为21.8%，效果明显，提示GOV型食管胃曲张静脉相通，符合李坪教授提出的静脉回流上行类。部分患者静脉曲张疗效欠佳，可于食管曲张静脉内注射硬化剂，必要时行曲张静脉套扎治疗[14]。

聚桂醇注射液内镜下注射可被人体吸收，引起血管内皮组织炎症反应，激活病灶凝血功能形成血栓，阻塞血管产生止血效果[15]，有效消除曲张静脉，显著降低静脉曲张复发率和再出血率[16]。组织胶注入血管能瞬间发生聚合反应而固化，进而产生免疫学异物反应损伤血管内皮使血小板聚集，最终导致血管闭塞。但组织胶局部作用效果较弱，在人体不可吸收，会被排除体外。在未闭塞的曲张静脉中，机体发生排胶时可能会再次发生出血，排胶率约为6.1%[17]，且一次注射大量组织胶，可引起异位栓塞。二者联合使用时，组织胶遇血快速固化，有效封堵曲张静脉及注射针，从而减少和避免注射针孔出血概率[2]，并使聚桂醇停留在血管内，降低异位栓塞的发生率，而聚桂醇可加速硬化速度，充分闭塞血管，降低随后注入血管内的组织胶漂移引起的异位栓塞[2]，并减少组织胶用量，加快排胶速度，降低组织胶脱胶时发生再出血概率。本研究34例（75.6%）患者术后出现胃排胶溃疡，2例（4.44%）伴少量出血，治疗后好转，考虑与贲门胃底黏膜使用大量组织胶有关。ESVD强调一次性完全精准断流，只要将组织胶少量多点精准注入血管内，一般不会出现胃排胶溃疡出血。因此，二者联合治疗GOV型食管胃静脉曲张可明显提高止血率，降低并发症及再出血率，达到即时止血，消除胃食管静脉曲张的目的[12-13]。最后使用的空气、生理盐水组合使胶快速进入血管，防止胶堵针，并将组织胶推向深部血管，有效栓塞管壁外血管[6]。术后部分患者出现发热、胸痛、恶心等不适，考虑使用大量硬化剂导致黏膜瘀血，产生坏死性介质，并伴发细菌感染有关，常通过抗感染、保护胃黏膜制剂后，症状明显减轻。