武汉地区幽门螺杆菌耐药现状分析

陈扬帆

（湖北中医药大学，湖北 武汉）

0 引言

自从1983年澳大利亚科学家Marshall及Warren成功发现了幽门螺杆菌（Helicobacterpylori）后，目前幽门螺杆菌已成为全世界感染率最高的疾病之一[1]。2002年-2004年中国幽门螺杆菌科研协作组对全国不同地区自然人群26341人Hp感染率进行调查，结果显示Hp的总感染率为56.22%，其中华中地区为66.26%[2]。目前已证实的幽门螺杆菌与多种上消化道疾病具有相关性，包括慢性胃炎、消化性溃疡、消化不良、胃癌等，世界卫生组织早在1994年就将其列为I类致癌因子[3]，而根除幽门螺杆菌能够缓解消化不良、促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症的发生率，降低胃癌的发生率。2015年日本“京都共识”将幽门螺杆菌定义为一种感染性疾病，无症状患者也应给予治疗[4]。我国第五次全国幽门螺杆菌感染共识报告推荐铋剂四联作为根除治疗的首选方案，但即便增加用药的剂量及时间，目前我国幽门螺杆菌的根除率仍波动在70%-85%，很难达到85%以上的根除率[5]。究其原因有多种，但抗生素的耐药却是其根除失败的最关键因素[6]。基于对Hp进行的药敏试验能够为我们临床选择敏感的抗生素提供指导，明显的提高根除率，但涉及胃镜、活检等侵入性检查，且培养阳性率低、费用较高，目前临床上难以推广。Hp的耐药具有一定的区域性，国内不同地区的耐药情况具有一定差异，了解本地区Hp对不同抗生素的耐药情况，对指导本地区临床用药具有重要意义。

本研究通过对2017年9月至2019年7月于湖北省中医院脾胃病科就诊的450例呼气试验阳性患者进行hp分离培养，用E-test法对本地区hp对各种抗生素的耐药率进行检测，以指导临床用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年9月至2019年7月因消化道症状前往湖北省中医院脾胃病科就诊的450例呼气试验阳性患者的胃黏膜标本，进行HP分离培养+药敏试验。其中男性229人，女性221人，年龄在18-75岁之间，平均年龄（42.25±14.33）岁。

1.2 方法

在尽量保持的无菌环境下取患者胃窦及胃体黏膜组织各2块，立即存放至标准的标本保和液中，当天送往上海芯超医学检验所进行Hp分离培养及药敏实验。

2 结果

2.1 Hp培养结果

283例分离培养成功，167例分离培养失败，培养成功率62.89%。

2.2 Hp耐药结果

成功的283例菌株Hp对阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑6种抗生素的耐药情况见表1、表2。

表1 2017.09-2019-07武汉地区Hp抗生素耐药结果（n=283）

3 讨论

幽门螺杆菌自发现后已证实与多种消化系统疾病相关，根除Hp势在必行。不同国家、不同地区的Hp耐药率不同，同一地区不懂时间段Hp的耐药率也不尽相同，一项关于武汉地区2005年、2009年、2015年三个时间段Hp对甲硝唑、四环素、阿莫西林、克拉霉素耐药率的研究显示，武汉地区10年间甲硝唑和克拉霉素的耐药率呈下降趋势，而阿莫西林、克拉霉素的耐药率保持较低水平[7]。因而了解本地区近年来幽门螺杆菌的耐药情况，为我们治疗时选药用药提供指导，从而提高本地区Hp的根除率，降低消化系统疾病的发病率。

本研究培养450例患者中成功分离培养283例菌株，培养成功率为62.89%。283例Hp菌株中，阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率分别为9.19%、5.30%、3.53%。阿莫西林的耐药率高于全国平均水平0%-5%[8]，阿莫西林在根除Hp的治疗方案中占有极其重要的地位，第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告推荐了7种经验治疗幽门螺杆菌的铋剂四联方案，含有阿莫西林的方案占有4种。本次研究显示武汉地区的阿莫西林耐药率高于国内平均水平，可能与本地区青霉素的使用频繁相关，因而我们在选药时，对患者既往青霉素类药物的用药史需要充分了解，对于既往频繁使用此类类药物的患者尽量进行药物敏感试验或避免使用含阿莫西林的方案。四环素的耐药率与全国平均水平相当，而呋喃唑酮的耐药率高于全国平均水平的0%-1%，但整体仍处于较低水平，在使用时可以忽略其耐药性。甲硝唑与克拉霉素的耐药率分别为84.81%、22.97%，均处于较高的水平，其中克拉霉素的耐药率与全国平均水平（20%-50%）相当，甲硝唑则高于全国水平（40%-70%），二者的双重耐药率为20.85%，Maastricht V共识提出甲硝唑和克拉霉素的双重耐药率高于15%的地区，不推荐使用含有甲硝唑和克拉霉素的非铋剂四联方案，本地区在选择用药时尽量选择不含甲硝唑及克拉霉素的非铋剂四联方案[9]。左氧氟沙星的耐药率为12.37%，低于全国平均水平（20%-50%），在第五次共识报告中指出含左氧氟沙星的铋剂四联方案一般不作为初次治疗方案，但鉴于武汉地区左氧氟沙星的耐药率相对较低，若患者既往无喹诺酮类药物频繁用药史且无其它更好的方案，可以考虑作为初次治疗方案使用。

表2 2017.09-2019.07武汉地区Hp多重耐药结果

第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告指出在应用含有甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星的三联方案时，无论是初治还是补救治疗，都应行药物敏感实验，而我国国土面积辽阔，人口基数大，经济发展不均衡，再加之药敏实验周期较长，花费高昂，特别是经济欠发达地区难以按共识所推荐的方案实行。在本次实验中我们发现武汉地区四环素、阿莫西林、呋喃唑酮的耐药率虽然高于全国平均水平，但仍处与较低水平，在了解病人病史及用药史后，其仍有较高的根除率；克拉霉素与国内平均水平相当，除非有必要，一般不选择含有克拉霉素的四联方案；甲硝唑的耐药率处于较高水平，一般不选择使用；左氧氟沙星的耐药率低于全国平均水平，且处于较低水平，在使用含有左氧氟沙星的方案时，不必拘泥于共识所推荐的有阿含莫西林的方案不作为初次治疗方案。

含铋剂的四联方案中，若其中一种抗生素耐药，会使根除率下降至50%-60%左右，若其中两种抗生素耐药，则根除率下降至10%左右[10]，本次研究中我们发现指南中推荐的5种一线治疗方案中（因甲硝唑耐药率较高，不做为本次讨论），阿莫西林和克拉霉素的双重耐药率较高（3.18%），且克拉霉素单一耐药率较高，在治疗时不推荐首阿莫西林和克拉霉素的方案；阿莫西林和左氧氟沙星、阿莫西林和呋喃唑酮、阿莫西林和四环素、四环素和呋喃唑酮的双重耐药率较低，且每一种药物的耐药率均较低，可以选择。左氧氟沙星在武汉地区的耐药率较低，且左氧氟沙星与四环素、左氧氟沙星与呋喃唑酮的双重耐药率分别为0.35%、0.71%，处于较低水平，也可以作为首选方案，特别是对青霉素过敏的患者提供更多的选择。

4 结论

武汉地区克拉霉素、甲硝唑仍呈高耐药状态，含有上述2类药物的铋剂四联一般不作为首选方案，阿莫西林及呋喃唑酮的耐药率呈上升趋势，值得我们继续监测其耐药率，但总体耐药率仍处于较低水平，左氧氟沙星的耐药率较低，故含有阿莫西林、呋喃唑酮、四环素、左氧氟沙星中2种抗生素的铋剂四联方案可以作为首选方案，为我们临床选药用药提供更多的选择，基于药敏试验的根除率达到了95%左右，而基于本地区各种抗生素耐药率而选择经验治疗的根除率我们下一步继续研究。