颈椎前路椎间盘切除融合治疗脊髓型颈椎病后邻近节段退变的预测因素分析

石国佳，谭均，程方东

(成都市第五人民医院骨科，四川 成都 611130)

脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)是常见的颈椎病分型[1]，手术是CSM的主要治疗方法，前路减压融后内固定术(Anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)可解除脊髓压迫，维持脊柱稳定，术后短期效果良好，已成为前路治疗颈椎病的金标准[2]。ACDF术后长期随访易出现颈部僵硬、活动受限、邻近节段退变(Adjacent segment degeneration,ASD)等并发症[3]，但目前少见有关ACDF术后远期ASD发生率及其影响因素的报道。本研究选择2010年1月～2014年4月在本院行ACDF的CSM患者作为研究对象，观察其5年内症状性ASD发生率及其相关因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①综合临床症状、体征、影像学检查结果，确诊为CSM；②由同一组外科医师完成ACDF治疗；③患者临床资料和随访资料完整，可供分析。排除标准：①患者有颈椎外伤史或手术史；②合并颈椎结核、肿瘤、强者性脊柱炎、类风湿性关节炎及先天性脊柱异常者；③年龄≤18岁者；④精神疾病或认知功能障碍者。纳入患者173例，男92例，女81例。

1.2 手术方法

采用全身麻醉，取前路，切开前纵韧带，摘除病变椎间盘，适当撑开减压的间隙，去除软骨终板、后纵韧带及骨赘，在Cage中填充切除的碎骨，适当撑开椎间隙后置入Cage，将骨质压紧填实，如有多节段病变则采用相同方式处理其余病变的椎间隙，最后在椎体前方用钛板固定。所有患者术后给予抗感染、利尿、激素等常规治疗，术后24～48 h拔除引流管，72 h后戴颈托下床活动，颈托固定6～8周。

1.3 观察指标

所有患者行颈椎侧位、后伸位、前屈位X线片检查，测量C2～C7Cobb角、C2～C7运动范围(Range of motion,ROM)、C2～C7的矢状垂直轴(Sagittal vertical axis,SVA)、T1斜率；翻阅患者病历资料，记录年龄、性别、体质量指数(Body mass index,BMI)、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、症状持续时间、融合程度、融合节段、T2WI强信号强度、术前颈部视觉模拟评分(Visual analogue scale,VAS)、术前上肢VAS、颈部功能障碍指数(Neck dysfunction index,NDI)和日本骨科协会评分(Japanese orthopaedic association,JOA)。所有数据均由2名人员独立完成，独立的统计人员完成数据分析。

同时，在患者术后随访期间，观察其ASD发生情况(本研究仅以术后ASD症状明显、导致再次手术者作为观察对象)，并分为ASD组和非ASD组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用率或百分比表示，采用χ2检验，多因素分析采用Logistic分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

173例患者均至少完成5年随访，中位随访时间7.2年，患者5年内因ASD再手术31例，发生率17.92%。

单因素分析显示，ASD和非ASD组患者的性别、BMI、吸烟、饮酒、糖尿病和C2-C7ROM相比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者年龄、症状持续时间、融合节段数、融合水平、C2-C7Cobb角、C2-C7SVA、T1斜率、T2WI强信号、术前颈部VAS、术前上肢VAS、术前NDI、术前JOA评分相比较，均存在统计学差异(P<0.05)，见表1。多因素分析显示，年龄、症状持续时间、融合节段数、融合水平、术前颈部VAS、C2-C7SVA、术前NDI和术前JOA是影响ASD发生的风险因素(P<0.05)，C2-C7Cobb角、T1斜率、T2WI强信号、术前上肢VAS不是影响其风险因素(P>0.05)，见表2。

3 讨论

ACDF可直接缓解神经根或脊髓受压导致的疼痛、麻木，恢复颈椎生理曲度，维持椎体高度，患者耐受性高，绝大部分患者可在短期内获得满意的临床效果。但其对邻近节段退变的影响也日益受到广大临床学者的关注。Veeravagu等[4]研究显示，单节段CSM患者ACDF术后因为ASD的再手术率为9.16%，多节段再手术率为10.68%。WANG等[5]

表1 影响症状性邻近节段退变的单因素分析

表2 影响症状性邻近节段退变的多因素分析

报道则显示，接受ACDF的CSM患者再次手术率为5.4%。Satomin等[6]进行的为期5年随访显示，因ASD再次手术发生率为18.18%。本研究中，5年内因ASD再次手术率为17.92%，与Satomin等[6]随访结果类似。

目前少见ACDF围手术期指标对术后ASD发生的预测价值分析。Veeravagu等[4]研究显示，3节段融合的CSM患者更易发生症状性ASD。Yan等[7]研究显示，随着融合节段数增加，椎间盘上下相邻节段的压力增加，加速了邻近节段椎间盘退变。本研究单因素和多因素结果显示，融合节段数是术后发生ASD的风险因素，与上述研究相符。近年来颈椎矢状面平衡在预测CSM患者术后临床和功能结果中发挥重要作用，C2-C7SVA被认为是决定CSM术后临床结局的重要因素。Sakai等[8]研究显示，对矢状面非后凸型的CSM患者而言，颈椎矢状面失衡和年龄是ACDF后后凸畸形的风险因素。Kwon等[9]研究显示，ACDF术后矢状面失衡可影响邻近节段退行性变。Oe等[10]研究显示，术前C2-C7SVA与术后NDI相关。Zhang等[11]则认为，术前、术后矢状面平衡参数均是预测CSM术后临床结局的相关因素。本研究结果显示，C2-C7SVA与ACDF术后症状性ASD再手术相关，随着SVA增加，下节段机械负荷增加，因而加快了ASD及再手术的风险。此外，本研究结果显示，年龄是症状性ASD再手术的风险因素，与Sakai等[8]研究一致，本研究显示，术前颈部VAS、术前NDI、术前JOA与术后ASD再手术相关，结果提示，术前症状严重程度与术后ASD再手术相关，与有关研究[6-8,10]一致。

综上所述，多种因素均可影响ACDF患者术后症状性ASD再手术的发生率，对颈椎矢状位失平衡高龄、拟行多节段融合和症状严重的CSM患者，手术时应考虑到术后ASD的可能性。