两种内镜手术治疗脱出游离型腰椎间盘突出症的近期疗效比较

王建华，程翰林，黄顺水，姚小波

(安徽省黄山首康医院骨科，安徽黄山 245000)

腰椎间盘突出症(lumbar intervertebral disc herniation, LDH)是引起以腰腿疼痛为主要表现的一种疾病。其中，脱出型及游离型LDH因纤维环完全破裂，髓核组织穿破后纵韧带进入椎管，临床症状重，可伴发“马尾综合征”，常需手术治疗[1]。本研究通过收集脱出游离型LDH患者的治疗及预后信息，比较经皮椎间孔镜(percutaneous transformational endoscopicdiscectomy, PTED)与可动式椎间盘镜(mobile microendoscopic discectomy, MMED)治疗脱出游离型LDH的近期疗效与安全性，旨在为特殊类型LDH的最佳治疗方案提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月～2019年3月在黄山首康医院脊柱外科接受内镜手术治疗的脱出、游离型LDH患者60例，根据治疗术式分为PTED组(30例)或MMED组(30例)。纳入标准：①术前经CT、MRI检查明确为腰椎间盘脱出或合并游离髓核者；②专科查体与脱出、游离髓核节段定位相符；③相同节段既往无手术史；④术后3个月随访完整者。排除标准：①合并腰椎滑脱、失稳或发育性椎管狭窄；②非典型症状体征者；③合并严重基础疾病者；④术前或术后影像资料及随访资料不完整者。

1.2 手术方法

PTED组：采用局部麻醉，患者取俯卧位，腹部抬空，C臂机透视定位手术椎间隙，标出棘突中线、椎弓根、上关节突尖部体表投影及髂嵴轮廓；拟定穿刺点：L3-4、L4-5、L5-S1节段分别位于后正中线旁开8-10 cm、10-12 cm及12-14 cm，避开髂嵴；同时根据MRI检查提示的髓核游离脱垂方向，穿刺点分别高于或接近平行于椎间隙平面，设计穿刺路径，消毒后铺防水巾单，收集引流液计算术中出血；以0.75%利多卡因逐层浸润麻醉至关节突周围，以18 G穿刺针经皮穿刺达手术节段的下位椎体上关节突腹侧，置入导丝并取出穿刺针；顺导丝做0.8-1.0 cm切口，逐级旋入扩张管，最后置入8.5 mm鞘管，连接椎间孔镜光源及成像系统，镜下射频止血、手法感知关节突骨质后，沿骨质进行烧灼，上下左右轻微摆动调整鞘管位置，直至显露上关节突全貌，镜下环锯切除部分上关节突腹侧骨质，行椎间孔扩大成形，依据术前影像提示髓核脱垂程度及方向不同，进行二次椎间孔成形，切除上关节突尖部、腹侧甚至是部分椎弓根上缘皮质，直至更换7.5 mm工作鞘管后可顺利进入椎管内髓核脱出部位，直接取出脱垂游离髓核。然后调整工作鞘管方向，取出间隙内松动变性髓核；如遇髓核巨大，直接进入椎管抓取髓核的神经损伤风险过高或患者剧烈疼痛不能耐受时，亦可先进行盘内减压，再进入椎管取出游离髓核，直至镜下检查见神经根松弛、搏动良好时结束手术。

MMED组：采用全身麻醉，患者取俯卧位，张开椎板间隙同时垫空腹部，C臂机透视定位椎间隙，自症状侧棘突中线旁开1.0-1.5 cm做纵行切口约2.0 cm，锐性分离至筋膜层，宽骨凿纵行分离骶棘肌直至椎板后方，插入鞘管，取出内芯，清理鞘管内残余软组织，椎板下缘插入神经剥离器，透视侧位像确认手术节段，以椎板咬骨钳行椎板间隙开窗，开窗宽度约0.8 cm，注意保留下关节突外侧半，开窗长度依据髓核移位方向、程度的不同做相应调整；安装椎间盘镜手术套管、光源及成像系统，镜下显露并咬开黄韧带，显露硬膜囊，沿硬膜囊侧方纵行减压，其腹侧可见行走神经根，依据术前影像，分别于神经根肩上、腋下以带勾神经剥离子探查寻找游离髓核，如出血明显，可用小片状明胶海绵及脑棉片压迫止血。发现游离髓核后，可整块或分次取出，评估术中取出髓核与术前影像是否一致：如不一致，切不可过早置入神经挡板，应继续小心探查，避免髓核残留；如相符，可置入神经挡板，将神经根及硬膜囊向中线方向牵开，镜下寻找纤维环破口，经破口置入髓核钳，取出间隙内松动变性髓核。冲洗椎间隙及切口，双极电凝止血后，开窗区明胶海绵覆盖，依次缝合切口。

1.3 观察指标

①围术期指标：手术时间、术中出血量、透视次数、神经损伤并发症情况；②入院时、术后1 d、7 d、1个月、3个月的腰背痛和下肢痛VAS评分；③入院时、术后1个月、3个月时填写改良的Oswestry功能障碍指数问卷表(Oswestry disabilitry index,ODI)，评价腰椎活动功能障碍，指数越高，功能障碍越重；④术后3个月时，依据Macnab疗效评定标准[2]评估治疗效果。优：术前症状完全缓解，无腰腿痛，活动不受限制；良：术前主要症状和体征得到明显缓解与改善，偶尔出现腰痛或腿痛，能正常生活和工作；可：术前症状、体征有部分缓解，但仍会有间歇性疼痛，患者常常需要服用止痛药物，被迫改变生活和工作方式；差：术前症状和体征基本无改善，需手术治疗。治疗优良率(%)=(优+良)/总例数×100%。

1.4 统计学分析

统计分析采用SPSS 24.0软件，对符合正态分布的连续性变量以均数±标准差表示，并采用独立样本t检验；非正态连续性变量以中位数(四分位数)表示，并采用非参数U检验。计量数据以例数(百分率)表示，采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较

两组基线资料基本一致，具有可比性，仅MMED组年龄高于PTED组，见表1。

2.2 围手术期比较

PTED组的手术时间、透视次数显著多于MMED组(P<0.05)，但术中出血量显著低于MMED组(P<0.05)；两组间的神经损伤并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 腰背痛及下肢放射痛

虽然PTED组的术前腰背疼痛高于MMED组(P<0.05)，但术后1 d、7 d、1个月时腰背痛评分显著低于MMED组(P<0.05)。两组手术前后的下肢放射痛基本无显著差异(P>0.05)，见表3。

表1 两组脱出游离型LDH患者的基线资料比较

注：BMI：身体质量指数；*非参数U检验

表2 两组患者的围手术期参数比较

注：*Fisher 精确检验

表3 两组患者腰背及下肢疼痛VAS评分比较

2.4 ODI指数

两组术前ODI指数差异无统计学意义(P>0.05)。术后1个月时，PTED组ODI指数显著低于MMED组(27.50%vs44.72%；P=0.000)；术后3个月两组间无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后ODI指数比较(%)

2.5 疗效比较

术后3个月时，PTED与MMED组间Macnab疗效评价无统计学差异(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者术后3个月的Macnab疗效评价[n(%)]

3 讨论

随着微创理念的发展兴盛，内镜手术因具有术中损伤小，术后恢复快等特点，已成为现阶段治疗LDH的首选手术方案[3]，MMED及PTED即为目前常用的两种手术方法。MMED是由法国神经外科医生Destandau于1993年研制，手术操作符合脊柱外科医生习惯、高清显示屏幕可放大术野，清晰显露病灶组织、熟练掌握后操作方便，因此适用于可接受开窗髓核摘除手术的各类型LDH。其术中出血少、切口小、术后恢复快，并减少对正常脊柱生物力学结构的干扰，显著降低术后脊柱滑脱、下腰背痛等并发症发生率[4]。

PTED经由多年发展改进，于2002年由Hoogland等提出TESSYS技术，术中需磨除上关节突腹侧行椎间孔成形，将工作鞘管直接置入椎管，通过成像系统直视下切除游离髓核。至此，PTED的适用范围从单纯的腰椎间盘包容性突出，扩展到椎管内游离移位髓核的摘除。PTED在局麻下即可完成，具有手术时间短、出血量少、软组织损伤小、术后可早期开始功能锻炼、神经损伤并发症发生率低等优势[5]。目前，临床报道显示PTED和MMED在治疗脱出游离型LDH方面均取得了满意效果[6-7]。但二者之间的直接比较研究尚较少。

本研究中， PTED组手术时间较MMED组更长。分析原因：主要由于PTED学习曲线长且陡峭，对于椎管内移位较远的游离髓核，需要多次、多角度磨除上关节突腹侧扩大椎间孔成形所致；但PTED组的术中出血量显著少于MMED组，充分突显出其全微创的优势。在术后恢复方面，PTED组术前腰背疼痛显著高于MMED组，但其术后恢复明显快于MMED组；术后7 d，PTED组下肢疼痛评分低于MMED组，而术后1个月时，两组下肢疼痛均恢复至同一水平。说明PTED技术可快速达到良好疗效，且术中对腰背部软组织损伤更轻、神经根激惹更小，故术后神经根水肿更轻、机体恢复能力更快。而术后3个月两组间的腰背痛无显著差异，说明二者对手术节段脊柱的稳定性均无显著影响。同时，ODI指数方面也具有类似趋势，即PTED组术后1个月ODI指数显著低于MMED组；术后3个月时，两者水平相当。以上结果证实，PTED术后患者恢复更快，可更早恢复日常生活与工作。两种术式均具有较佳疗效，Macnab疗效评定优良率同为96.67%(P= 0.996)，仅在恢复速度上稍有区别。但PTED术中放射线暴露更多仍是医患双方需共同关注的一项潜在不良因素。

本研究结果尚存缺陷。首先，两组患者基线情况比较中，年龄存在差异。其次，本研究中没有将脱出游离髓核进行进一步区域分类；最近针对高度脱垂游离型LDH，已开展了经椎弓根肩上入路、经椎弓根入路、经椎板间入路、经对侧椎间孔入路等方式的研究[8]，但本研究中未涉及。再次，连续随访时间过短，远期疗效尚有待高质量大样本的多中心研究予以证实。

综上所述，PTED与MMED均是治疗脱出游离型LDH的有效方法，其安全性高，近期疗效相近。其中，PTED相较于MMED是目前条件下更为理想的微创手术方式，术后疼痛轻，恢复更快。临床医师可综合患者情况、手术操作熟练度、经济承担能力等条件，合理选择术式。