胸腰椎骨折行短节段经伤椎内固定手术后再发后凸畸形的相关因素Logistic回归分析

谷千江

(洛阳市第一中医院骨伤科，河南 洛阳 471000)

经后路短节段椎弓根钉内固定术是治疗胸腰椎骨折的经典术式，一般采用跨伤椎的“4钉”固定模式，但其存在“平行四边形效应”和“悬挂效应”，术后易出现内固定失败和矫正度丢失现象。近年来，学者们提出了经伤椎置钉，明显增加了短节段内固定的强度和稳定性，降低了相关并发症的发生率[1-2]，但仍无法避免术后再发后凸畸形问题。本研究回顾性分析本院2015年1月-2017年10月行后路经伤椎置钉短节段内固定手术的91例胸腰椎骨折患者影像学和临床资料，观察术后再发后凸畸形情况，并进行相关因素Logistic回归分析，以供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 案例选择

纳入标准：①经X线检查提示为胸腰段单椎体骨折；②伤后3 d内接受后路短节段内固定手术，伤椎行单侧或双侧椎弓根置钉；③术后均获访1年以上，内固定均已于骨折愈合后取出；④手术前和术后、随访期间的影像学资料完整。排除标准：①骨折椎体≥2个；②病理性骨折；③术中行植骨融合者；④临床资料不完整者；⑤术后失访者。

1.2 临床资料

共纳入2015年1月-2017年10月收治的91例胸腰段单椎体骨折患者，均予以经伤椎置钉短节段内固定手术治疗。其中，男46例，女45例；年龄22-67岁，平均48.3岁；体重指数(body mass index,BMI)为21～30 kg/m2，平均23.9 kg/m2；载荷评分(lord sharing classification score,LSC)4-7分，平均5.3分；伤椎分布：T1113例，T1238例，L125例，L215例；伤椎AO分型：A3.1型46例，A3.2型16例，A3.3型29例。所有患者均对手术方案知情并签署同意书。

1.3 研究方法

1.3.1 分组方法

依据术后内固定物取出后的后凸Cobb角变化情况(以伤椎上邻椎的上终板与下邻椎的下终板之间Cobb角为准)，进行再发后凸畸形与否的判定：参照Fu等[3]标准，骨折节段术后伤椎Cobb角矫正度丢失>10°定义为术后再发后凸畸形。将再发后凸畸形的患者纳入后凸组，未再发后凸畸形者纳入无后凸组。统计两组患者的术前相关资料，并进行经伤椎置钉短节段内固定术后再发后凸畸形的相关因素分析。

1.3.2 资料收集

参照Fu等[3]和Lee等[4]的研究方法并结合本院实际，统计资料进行分析：(1)基础资料：性别、年龄、BMI指数等；(2)骨折情况：伤椎分布，骨折AO分型和术前伤椎高度、Cobb角等影像学资料，以及术前疼痛VAS评分和LSC评分等。其中，影像学资料包括：①骨折节段的后凸Cobb角，即伤椎上邻椎的上终板与下邻椎的下终板之间Cobb角(Cobb angle,CA)；②局部Cobb角，即伤椎上邻椎的下终板与下邻椎的上终板之间Cobb角(regional angle,RA)；③椎体楔形角，即伤椎上终板与下终板间的Cobb角(vertebral wedge angle,VWA)；④伤椎前缘高度比(anterior vertebra height ratio,AVH)，即伤椎前缘高度/上下位椎体前缘高度的平均值；⑤伤椎后缘高度比(posterior vertebra height ratio,PVH)，即伤椎后缘高度/上下位椎体后缘高度的平均值；⑥伤椎前后缘高度比(anteroposterior ratio,A/P)，即伤椎前缘高度/后缘高度；⑦上位椎间盘角，即伤椎上终板和上邻椎下终板间的Cobb角(upper intervertebral angle,UIVA)；⑧下位椎间盘角，及伤椎下终板与下邻椎上终板间的Cobb角(lower intervertebral angle,LIVA)。

将上述项目作为自变量，将患者术后是否再发后凸畸形作为因变量，进行组间单因素分析和多因素Logistic回归分析。

1.4 数据处理

2 结果

2.1 术后再发后凸畸形情况

91例患者术后均获1年以上随访，伤椎骨折均顺利愈合并取出内固定钉棒，患者术前的Cobb角(CA)为(25.7±4.1)°，术后矫正至平均(8.5±1.6)°，内固定取出后为(15.1±6.2)°，CA值的总体丢失(7.6±3.2)°。其中，29例被判定为术后再发后凸畸形(图1)，发生率为31.87%，纳入后凸组；另62例则纳入无后凸组。

图1 患者女，42岁，L1椎体压缩性骨折。(a)术前X线片示伤椎Cobb角为32°；(b)术后7 d的Cobb角为7°，矫正良好；(c)骨折愈合、内固定取出后的Cobb角为24°，提示再发后凸畸形

2.2 单因素分析

见表1所示。两组性别、年龄、BMI指数、伤椎分布、骨折AO分型、VAS评分和术前CA、RA、UIVA、AVH、A/P等指标的差异均有统计学意义(P<0.05)，体现为：后凸组的女性、L1骨折、A3.3型骨折占比更高，而T12骨折、A3.1型骨折占比更低，且年龄、BMI指数、CA、RA值均显著高于无后凸组，而UIVA、AVH、A/P值则低于无后凸组，上述因素可能与术后再发后凸畸形相关。

表1 胸腰段单椎体骨折经伤椎置钉短节段内固定术后再发后凸畸形的单因素分析

2.3 术后再发后凸畸形的多因素Logistic回归分析

表2结果表明：年龄、BMI、UIVA、L1骨折、A3.3型骨折，均为术后再发后凸畸形的独立危险因素(P<0.05)；而AVH、T12骨折、A3.1型骨折，则为其保护因素(P<0.05)。

表2 术后再发后凸畸形的多因素Logistic回归分析

3 讨论

经伤椎置钉短节段内固定术后再发后凸畸形在临床上并不少见，通常认为术后Cobb角丢失5-10°即可称之为再发后凸畸形[3-4]。本研究纳入的91例患者中，再发后凸畸形29例，发生率为31.87%。研究认为，若后凸畸形持续加重，可增加再发骨折、慢性腰背痛或脊髓神经损害等潜在风险[5-6]，故探讨其术后再发后凸畸形的相关因素具有重要意义。

本研究分析得出，患者年龄、BMI、UIVA、L1骨折、A3.3型骨折，均为术后再发后凸畸形的独立危险因素(P<0.05)；而AVH、T12骨折、A3.1型骨折，则为其保护因素(P<0.05)。分析其原因：①年龄、BMI均为患者自身因素，一般认为，随着患者年龄增加，其骨密度逐渐下降[7]，不利于后期矫正度的维持，尤其是女性患者更为明显。本研究中，后凸组的女性人群占比明显高于无后凸组，且年龄亦显著高于后者(P<0.05)。而BMI与骨折预后的相关性尚有所争议，部分研究指出，若BMI较高其骨密度也较高，但椎间盘所受压力亦显著高于常人，椎间盘高度可出现下降、缓冲能力降低，从而加速退变[8]、导致Cobb角丢失。②关于骨折部位所致的影响，胸腰段骨折以T12和L1为多发，但T12骨折为术后再发后凸畸形的保护因素，而L1则为危险因素，考虑其原因，可能为T12椎体相连的肋骨和周围肌群均有利于维持骨折节段的永久稳定性[9]；而L1椎体则不具备上述优势，且其属于胸腰段生理弯曲的承受力点，生理载荷亦明显大于其他胸腰段椎体，故增加了术后节段性退变的风险。③关于骨折类型所致的影响，目前AO分型为胸腰椎骨折的常用分型，其中A3.3型骨折的伤椎破坏程度严重，致伤外力极大，三柱结构均有严重损伤；而与之相比，A3.1型则伤椎破坏最轻、致伤外力也较小[10]，故两者对术后再发后凸畸形的影响亦截然相反。④关于影像学指标所致的影响，UIVA代表伤椎上位椎间盘角，若UIVA值下降则表示上位椎间盘矫正度的丢失，是引起术后再发后凸畸形的主要原因之一[11]。而AVH代表了伤椎前缘的高度，若AVH值越高则表明前柱结构破坏越少[12]，将有利于维持术后的稳定性；反之，若AVH严重降低，长预示着伤椎骨松质压缩严重，即使予以经伤椎置钉、有效恢复了伤椎前缘高度和稳定性，但骨松质结构并未完全恢复，椎体内可残留明显的骨缺损区[13]，不利于骨折愈合，亦不利于术后矫正度的维持。

综上所述，胸腰段单椎体骨折行经伤椎置钉短节段内固定术后，部分患者可再发后凸畸形，年龄越大、BMI越高、UIVA值越低，以及A3.3型、L1骨折均为其独立危险因素；而AVH值越高、T12骨折和A3.1型骨折，均为其保护因素。