某院“过程及结果类”护理敏感质量指标评价分析

姚虹 张秀敏 李萍

质量是医院管理的核心，护理质量是医院质量的重要组成部分[1]。科学的护理质量评价可以发现质控工作的优点和缺点，可靠的评价结果可以帮助管理者有的放矢地发扬优点和改进缺点。护理敏感质量指标是反应护理质量水平的量化尺度[2]。2016年国家卫生计生委医院管理研究所将护理敏感质量指标确定为结构、过程及结果三大类13项，结构指标是指相对稳定的医疗支持环境；过程指标是健康服务人员按照工作或技术的要求与规范执行实际活动的过程；结果指标是指健康服务人员在为服务对象提供各种干预后，服务对象呈现出的反应与结果[3]。本研究结合医院近年来护理质量现状，应用“过程及结果类”护理敏感质量指标，用基于数据的科学管理手段，对2014—2018年医院护理质量进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料

数据来源于新疆某三级综合医院2014—2018年上报国家护理质量数据平台“过程及结果类”护理敏感质量指标原始数据集。指标包括住院患者身体约束率、跌倒发生率、住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率、导尿管非计划拔管率、胃肠管非计划拔管率、气管导管非计划拔管率、导尿管相关尿路感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率及中心血管导管相关血流感染发生率。运用国家护理质量数据平台2014—2018年区域18家及国家层面723家三级综合医院连续5年的数据。

1.2 方法

登录国家护理质量数据平台，选取医院、区域及国家三个层面的住院患者身体约束率、跌倒发生率、住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率、导尿管非计划拔管率、胃肠管非计划拔管率、气管导管非计划拔管率、导尿管相关尿路感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率及中心血管导管相关血流感染发生率等“过程及结果类”护理敏感质量指标。采用“基准比较”法评价医院住院患者护理质量，包括以“年度”为基准对医院2014—2018年“过程及结果类”护理敏感质量指标的变化进行纵向比较评价，以及与所在区域和国家“过程及结果类”指标进行横向比较。

1.3 数据处理与分析

使用SPSS 13.0统计软件进行数据录入形成数据库，采用（n，%）对各个指标进行计数资料分析；非正态分布数据以中位数和四分位数间距描述，采用秩和检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院基本情况

2014—2018年医院规模有所增大，其中床位数不断增加，而护士人数无增加，医院护患比中位数2016年约为9.30，2018年护患比中位数10.01，1名护士照顾10名患者。见表1。

2.2 医院“过程及结果类”护理敏感质量指标情况

2014—2018年住院患者身体约束率、跌倒的发生率、导尿管非计划性拔管发生率及胃肠管非计划拔管率成逐年上升。导尿管相关尿路感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率逐年下降。见表2。

2.3 医院“过程及结果类”护理敏感质量指标在区域、国家的分布情况

2014—2018年医院“过程及结果类”护理敏感质量指标中住院患者身体约束率、跌倒发生率、跌倒伤害率、住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率、导尿管相关尿路感染发生率及呼吸机相关性肺炎发生率中位数及四分位间距在不同层级进行横向比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

护理质量评价是将当前护理工作的执行情况、效果，与质量目标或要求进行比较，“用比较判高低”，将评价对象的表现与其他参照系的表现相比较，而非“自说自话”，从而发现质量优势或差距，总结经验或不足，制订质量改善策略以最终提高质量。2016年7月国家护理质控中心出版《护理敏感质量指标实用手册（2016版）》，并建立护理敏感质量指标数据采集网络上报平台——国家护理质量数据平台，指导各级护理管理者开展护理质控工作。医院于2016年7月按照要求填报护理敏感质量指标数据，本研究是将医院2014—2018年上报国家护理质量数据平台“过程及结果类”护理敏感质量指标在不同的层级进行不同应用，衡量医院护理质量现状，帮助管理者客观评价护理质量，依据数据变化异常，明确问题所在。

3.1 以年度为基准进行指标纵向比较，科学评价自身护理质量与安全风险变化

护理质量评价指标监测贯穿于护理全过程，包括结构、过程、结果的全面质量检测。“没有测量就没有改善”[4-5]，将质量问题用可测量的指标通过定量资料作为证据来对质量的高低优劣进行判断，通过数据分析寻找改善工作质量的方法，是管理者由经验性管理向精细化科学管理模式的转变[6]。本研究以年度为基准汇总整理“过程及结果类”指标数据，观察医院护理质量状态。从表2可以看出，2014—2018年住院患者身体约束率、跌倒的发生率、导尿管非计划性拔管发生率及胃肠管非计划拔管率呈逐年上升。住院患者身体约束率、跌倒的发生率五年间呈2倍上升趋势。指标数据的显现，首先给管理者传达质量与安全关注的重点，对于异常的指标波动，应积极寻找引起指标数据升高的原因及关键的环节，从而明确并实施改善的方向与重点，并对高风险趋势的质量状态提前预警干预。身体约束不仅给患者带来不同程度身心伤害，也是护士面临众多的伦理难题[7]。跌倒是严重影响患者生命安全的事件之一，导尿管非计划性拔管发生率及胃肠管非计划拔管率均是ICU质量控制的重要指标，反映ICU管理能力和诊疗能力[8]。通过指标挖掘数据背后的故事，从异常事件数据的收集、记录与报告开始避免笼统进行，建议以5W2H的框架来采集护理事件的质量信息，如事件的主体、客体、发生时间、地点、过程、频次及后果，发现导致质量异动的共性原因，如医院规模的扩张，而护士人力无增加，护理人力配置的不足是引起负向指标连续升高的共性因素，这也与国内多项研究报道护士人力的配置均与跌倒及非计划拔管相关一致[9-10]，也为管理者进行人力配置提供有力证据。此外，在医院不同护理单元之间或同一护理单元不同时期之间对于“过程及结果类”敏感性质量指标进行回溯性分析，通过自身历史性纵向变化趋势的比较，确定护理质量的薄弱点及可能的影响因素，有针对性地制定持续改进方案，在改进的过程中也能够判断哪些努力取得了成效。回顾5年导尿管相关尿路感染发生率、呼吸机相关性肺炎发生率，运用持续质量改进方案，呼吸机相关性肺炎发生率由22.251‰降低至1.872‰，导尿管相关尿路感染发生率由2.324‰降低至0.396‰。

表1 2014—2018年医院基本情况

表2 2014—2018年医院“过程及结果类”护理敏感质量指标数据

表3 不同层级“过程及结果类”护理敏感质量指标中位数（四分位数间距）描述统计结果

3.2 以不同层级为基准的医院间横向比较，明确自身护理质量定位及差距变化

敏感性质量指标在不同的层级有不同的应用[11]。通过测量各个指标平均值和变异度，在不同层面进行汇总、分析，以客观的资料明确自身护理质量定位及差距变化。本研究利用国家护理质量数据平台采集到2014—2018年不同层级“过程及结果类”敏感性质量指标进行横向比较，从表3可以看出，医院住院患者跌倒的发生率不仅在以年度为基准进行纵向比较时逐年升高明显，同时，在不同层级医院进行横向比较差异有统计学意义（P＜0.01），虽然数据显示跌倒的伤害率中位数为0，但通过纵向横向比较发现跌倒已成为亟待解决和改善的质量问题。除护理人力对住院患者跌倒发生的影响外，还需要从医院内专科和护理单元层面上进行数据的收集及分析，如具体科室、病种分布、患者年龄构成、性别占比等特征变量的数据的收集。同时对于跌倒伤害率数据的准确性需进行核准。住院患者2期及以上院内压力性损伤发生率在与不同层级医院的中位数及四分位间距比较中有显著性差异，在以年度为基准的医院纵向比较中该指标也呈波动状态，管理者进行指标数据分析时，除了统计压疮发生的例数，比较发生率之外，更需要考虑医院护理单元不同年度的发生率，在此基础上还应考虑医院或者护理单元收治患者的年龄、疾病严重程度等影响。在医院以年度为基准比较导尿管相关尿路感染发生率及呼吸机相关性肺炎发生率两项指标逐年下降，但在不同层级进行比较差异有统计学意义（P＜0.01），说明医院对于两项指标进行的质量改善取得了成效，但是与区域及国家同级别医院进行比较还有一定差距，具有进一步改善与提升的空间，因此在质量持续改进中，可以根据不同层级指标中位数及上下四分位间距绘制控制图，制定下一阶段改善的目标，同时运用质量管理工具对于差距及差距的变化进行医院层面及区域、国家层面的分析。国家护理质量数据平台作为护理管理者质量分析和改善的助手，通过对指标数据的持续监测与分析，医院便可以定位自身在区域及国家的位置，反馈给全院及护理单元，营造以客观数据来判高低，以监测问题为导向的科学评价医院护理质量及持续改进的质量文化。

综上所述，“过程及结果类”护理敏感质量指标从护理活动的过程控制和服务对象呈现出的反应与结果进行评价分析，有助于护理服务的规范化和标准化，对于提升护理质量管理水平，改善护理服务质量有着重要的意义。本研究通过对医院五年间“过程及结果类”护理敏感质量指标的横向与纵向比较，从整体的角度直观掌握医院护理质量的现状，鉴别质量差距和问题，根据评价结果找出重点关注的指标，提出改进建议，为医院护理质量持续改进的重点及策略提供客观依据。

护理指标阈值起到连接指标与质量的关键作用[12]。如何根据医院规模、病房类型、患者病种及重症程度，应用国家护理质量数据平台这个管理助手，设立阈值进行指标的分析和判断，以及以病房为基本各护理单元层面的数据分析是下一步研究及管理策略。