基于RIGHT康复临床实践指南报告质量研究

2020-03-27王子君王玲玉炫周奇史乾灵赵思雅荀杨芹张先卓杨楠石秀娥陈耀龙杨克虎

中国康复理论与实践 2020年2期

王子君，王玲,，玉炫，周奇，史乾灵，赵思雅，荀杨芹，张先卓，杨楠，石秀娥，陈耀龙，杨克虎,

1.兰州大学基础医学院循证医学中心，甘肃兰州市 730000；2.世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，甘肃兰州市 730000；3.GRADE 中国中心，甘肃兰州市 730000；4.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室，甘肃兰州市 730000；5.兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州市 730000；6.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州市 730000；7.甘肃省康复中心医院，甘肃兰州市 730000；8.甘肃省循证康复医学研究中心，甘肃兰州市 730000

康复旨在综合应用各种有效措施，减轻并改善患者身心功能障碍，使其以最佳的状态回归家庭和社会[1‐2]。随着经济社会发展和人口老龄化加剧，康复医学作为康复领域的一个重要分支，在临床实践中发挥着越来越重要的作用，并逐渐向循证实践跨越[3‐6]。康复临床实践指南是指导医疗卫生人员科学决策的重要手段[7]。近年来，越来越多的国内外学术组织和机构制订康复相关的临床实践指南[8‐9]，用以提高康复医学工作者的技术水平和提升康复医疗的工作质量。指南的制订受到多种因素的影响，且指南报告的规范与否是决定其能否高效推广及顺利实施的重要因素之一[10]。多个领域临床实践指南的质量良莠不齐[11‐13]。

RIGHT[14](Reporting Items for Practice Guidelines in Healthcare)是世界卫生组织(World Health Organiza‐tion,WHO)在其指南制定手册中提出的衡量指南报告质量的指标和方法。本研究运用RIGHT 评价目前国内外康复临床实践指南的报告质量，以了解康复医学领域临床实践指南的报告情况，协助指南制订者更加全面、清晰和透明地报告指南，促进康复医学的发展和指南的高效推广与实施[15]，为制订高质量且规范化报告的康复临床实践指南做出贡献。

1 资料与方法

1.1 检索方法

计算机检索PubMed、EMBASE、万方数据库、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine,CBM)和中国知网(CNKI)及医脉通、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、英国国家健康与临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、苏格兰校际指南协作网(The Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、美国国立指南文库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、国际指南协作网(Guidelines International Net‐work,GIN)等指南相关网站，搜索国内外已发布的康复临床实践指南。由于RIGHT 于2017 年1 月发表，故检索时间限定为2017 年1 月1 日至2020 年1 月11日。

中文检索词：恢复、康复、功能、运动疗法、物理治疗、残疾、心理疗法、作业疗法、语言疗法、言语疗法、音乐疗法、娱乐疗法、动物辅助疗法、舞蹈疗法、水疗、电刺激疗法、体外冲击波疗法、辅助技术、指南、建议、共识。

英文检索词：recovery、rehabilitation、function‐ing、kinesitherapy、physiotherapy、disability、“psy‐chological therapy”、“occupational therapy”、“lan‐guage therapy”、“speech therapy”、“music therapy”、、“recreation therapy”、“animal assisted therapy”、“dance therapy”、hydrotherapy、“electric stimulation therapy”、“extracorporeal shockwave therapy”、assis‐tive technology、guideline、recommendations、consen‐sus。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①与康复医学相关的实践指南；②公开发表在同行评审的期刊或网站上；③以英文或中文发表。

排除标准：①指南摘要；②无法获得全文；③已更新指南的旧版本；④指南研究过程的文件，如指南计划书；⑤部分包含康复内容的指南，如加速康复外科领域指南等。

对于纳入指南，本文作者均不参与主导制订。

1.3 文献筛选

由2 名研究人员对检索到的文献进行独立筛选并交换核对，出现分歧时若相互讨论后不能解决，则与第三方协商解决。筛选文献时首先阅读题目和摘要，排除明显不相关的文献，保留确定纳入文献，对不能准确判断的文献进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。

1.4 资料提取与报告质量评价

资料提取和正式评价前对2 位研究人员进行RIGHT清单的系统培训，并完成两轮预试验，以确保研究人员对每个条目的理解基本一致。基于RIGHT清单设计资料提取表，2 名研究人员独立对纳入的指南进行信息提取并交换核对，出现分歧时若相互讨论后不能解决，则与第三方协商解决。资料提取内容主要包括：①纳入指南的基本信息，包括题目、发表年份、制订机构、涉及康复卫生问题等；②指南的报告内容，以“报告”和“未报告”对每个条目进行评价。根据RIGHT 清单对纳入指南的基本信息、背景、证据、推荐意见、评审和质量保证、资金资助与利益冲突声明和管理、其他方面进行报告质量评价，共涉及7 大领域，35 个具体条目。“报告”指该条目的相关信息部分或完整呈现；“未报告”指该条目的相关信息完全缺失。

1.5 统计学分析

采用Microsoft Excel 2016 软件进行资料整理，汇总分析纳入指南中RIGHT 各条目相应的百分比，以图表形式呈现结果，对相关的基本信息(指南的版本、发表年份、是否为协会/学会制订等)进行亚组分析，采用Stata 14 软件进行统计学分析，采用比值比(odds ratio,OR)作为统计量并计算95%可信区间(95%confi‐dence interval,95%CI)。

2 结果

2.1 文献筛选结果及纳入基本特征

依据检索策略共获得相关文献2282篇，其中英文1667 篇，中文615 篇。通过阅读题目、摘要、全文等逐层筛选，最终纳入文献16 篇，其中英文11 篇[16‐26]，中文5篇[27‐32]。文献筛选过程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

纳入的16篇康复医学临床实践指南中，在发表年份方面，2017年发表8篇(50.0%)，数量最多；在发表类型方面，大多数指南在杂志发表，仅1 篇(6.3%)为网络发表；在发表机构方面，9 篇(56.3%)由学会或协会发表；在指南版本方面，大多数指南为原版，仅4篇(25.0%)为更新版；在指南所涉及的健康问题方面，运用国际疾病分类(International Classification of Dis‐eases,ICD‐10)进行分类，5 篇(31.3%)关注神经系统疾病。见表1。

2.2 康复临床实践指南报告质量总体情况

针对RIGHT 清单的35 个条目，国内外16 篇康复临床实践指南的平均报告率为(44.8±27.9)%。从每个条目的报告情况来看，报告率大于50%的条目共14条，报告率较高的是条目1a(93.8%)、条目1c(87.5%)和条目9b (100.0%)；报告率较低的是条目7b (6.3%)、条目10b(6.3%)和条目18b(6.3%)。见表2。从领域的报告情况来看，报告率最高的是领域一(57.3%)，最低的是领域三(31.3%)和领域七(31.3%)。见图2。

表1 纳入指南基本信息表

2.3 国内外报告率比较

国内康复临床实践指南整体报告率低于国外，但无显著性差异。在条目8b、条目10b、条目18b 方面，国内指南报告率远高于国外，但均无显著性差异。在条目1c、条目4、条目13a和条目19b方面，国内指南报告率低于国外，但均无显著性差异。见表3。

2.4 初始版与更新版报告率比较

初始版康复临床实践指南整体报告率低于更新版，但无显著性差异。在条目1c、条目5 和条目19a方面，初始版指南报告率高于更新版，但仅条目19a有显著性差异。在条目1b、条目3 和条目11b 方面，初始版指南报告率低于更新版，均无显著性差异。见表4。

2.5 不同制订机构报告率比较

由学会/协会制订的康复临床实践指南整体报告率高于非学会/协会，但无显著性差异。在条目5、条目8a、条目11a 和条目13c 方面，学会/协会制订的指南报告率高于非学会/协会，但均无显著性差异。在条目1c、条目6和条目22方面，学会/协会制订的指南的报告率低于非学会/协会，但均无显著性差异。见表5。

表2 指南报告质量评价结果[n(%)]

续表

图2 康复临床实践指南RIGHT评价各领域的总体报告率

3 讨论

本研究依据RIGHT 清单评估了目前国内外发表的16篇康复临床实践指南的报告质量，结果显示，所有条目的平均报告率为(44.8±27.9)%；领域一、二的报告率相对较高，领域五、七的报告率很低；具体条目中，7b、10b、18b 报告率极低，各仅有1 篇指南报告。这反映出康复临床实践指南在亚组人群、结局遴选和分类以及资金流转具体细节方面报告的欠缺。建议康复领域专家提高报告的完整性，进而推动康复领域临床实践指南的传播与实施。

对比发表国家发现，发表在国内的指南平均报告率低于国外的指南。但可能由于国内外指南制订习惯以及卫生服务模式的差异，在条目8b、10b 和18b 的报告上，国内指南远高于国外指南。对比发表机构发现，学会或协会发表指南的报告质量高于非学会或协会指南。这可能是由于学会或协会构建了更完善的指南制订方法。然而，无论是否为学会或协会发表，指南制订工作组都应由多学科专家参与和共同决策，指南方法学家在其中发挥关键作用[33]。报告的完整性也与之密切相关。康复作为一个跨多学科的专业，涉及医学领域众多，指南情况也会相对复杂，指南报告质量受多种因素影响。研究显示[34]，2017 年中国期刊发表的临床实践指南整体报告质量不佳。这表明临床实践指南报告质量的欠缺并不仅限于康复领域，而是一个整体性的问题，我国临床实践指南的报告质量与国际平均水平存在较大差异，需要广大的指南制订者加以重视，做出行动。

本研究对国内外指南进行分析和对比，同时对条目11b 进行适当的改编，使其只需报告参考文献并描述是如何检索和评价的过程，即可判断为“报告”。但本研究依然存在部分局限性：①RIGHT清单主要用于规范指南的撰写，并非已发表指南的报告质量评价工具；②本研究的部分结果缺乏统计学意义，在应用时需慎重考虑。

4 小结

现有的国内外康复临床实践指南的报告质量有待提高。建议指南制订者掌握相关指南报告和评价工具，如RIGHT 和指南研究与评价工具(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)，重视指南报告过程中的细节问题和报告的全面性，加强指南的规范性，从而更好地提升指南的质量，发挥指南改善临床实践的功能。