基于世界卫生组织国际健康分类家族康复指南研究：理论架构和方法体系

邱卓英，李伦，陈迪，马洪卓，孙宏伟，王国祥，黄昭鸣，张鸣生，郑洁皎，石秀娥，王少璞，李安巧,11，肖晓飞，井淇，吴弦光，张爱民，李浩冉

1.中国康复研究中心康复信息研究所，北京市 100068；2.中国康复科学所康复信息研究所，北京市 100068；3.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068；4.中国ICF研究院/潍坊医学院，山东潍坊市 261053；5.深圳市残疾人联合会，广东深圳市 518008；6.苏州大学体育学院，江苏苏州市 215021；7.华东师范大学中国言语听觉康复科学与ICF应用研究院，上海市 200333；8.广东省人民医院，广东省医学科学院，广东省老年医学研究所，广东广州市 510080；9.复旦大学附属华东医院，上海市 200040；10.甘肃省康复中心医院，甘肃兰州市 730000；11.中国智力和发展性残疾分级、评估与康复（运动）重点实验室，郑州大学，河南郑州市 450001；12.滨州医学院康复医学院，山东烟台市 264003

为了提高健康服务的质量和安全性，世界卫生组织(World Health Organization,WHO)和相关专业组织及机构在健康服务领域颁布了很多不同类型的健康服务指南，涉及临床医疗、健康管理与健康促进、健康保险和保障以及其他类别的健康服务领域。康复是一个健康相关的服务领域，具有多学科、跨领域的特点，且覆盖人群全生命周期。康复是现代健康服务体系的重要组成部分，对于促进实现联合国2030可持续发展目标具有十分重要的意义[1‐3]。制定康复相关的标准和指南，提升康复服务质量和康复服务安全性，扩大康复服务覆盖率是康复发展的重要举措[4‐5]。康复指南从内容到涉及的服务情境都与其他健康或临床医疗领域有较大的差异。康复涉及预防、治疗、康复和健康促进的各个健康服务环节，开展康复服务涉及医院、康复机构、社区和家庭等不同的服务情境。

康复指南是采用科学方法和标准，基于循证研究制定关于康复政策和康复临床实践推荐意见的文件。国际上，在康复政策领域，比较有代表性的政策指南是WHO 康复指南：《健康服务体系中的康复》[6‐7]和《世界残疾报告》[8]，前者是完全基于《世界卫生组织指南制定手册》制定的康复服务发展政策指南，后者是康复服务发展的政策报告，为康复指南制定提供了理论基础和发展状况分析报告[9‐10]；在社区康复领域，代表性的指南是WHO 颁布的《社区康复指南》[11]；在临床康复服务领域，欧洲物理和康复医学联盟和国际物理和康复医学会(International Society of Physical and Rehabilitation Medicine,ISPRM)发布的白皮书比较有代表性，虽然没有采用指南的名称，却是指导临床康复的标准规范性文件。康复临床实践指南需要基于现代康复理论与方法，构建有关功能知识体系，涉及疾病诊断、功能描述和编码以及评估和干预等方面。

本文探讨基于世界卫生组织国际健康分类家族(World Health Organization Family International Classifi‐cations,WHO‐FICs)标准建立康复临床实践指南理论架构、术语和诊断标准以及康复临床评定的方法和工具。

1 基于WHO-FICs 构建康复指南理论架构和内容体系

1.1 WHO‐FICs体系

WHO 根据其章程规定，制定一系列健康分类标准，用以准确和及时地报告健康服务数据，以促进会员国为实现全民健康覆盖的可持续发展目标，应对突发卫生事件和实现人群健康。这些健康数据可以用于评估健康服务绩效，改善健康服务规划决策和增强健康服务的问责制。WHO 也要求根据需要建立和修订疾病分类、功能分类和干预分类，用于命名疾病，统计发病率和死亡率，描述人群的功能状态，以及报告健康服务绩效。

WHO 分类标准工具用途之一是用于健康信息的编码、检索、分析和解释。通过运用标准化的分类工具，可以对在同一时间内国际间人群的卫生数据进行比较研究。

WHO‐FICs 的目标是通过提供完备的卫生信息，支持各级决策，提高健康水平；提供分类或有可能是分类的信息领域的理论框架，实现所需求的健康和卫生管理的目标；提供一套在理论框架内定义的，为特定目的所认可的分类类目；促进世界各地在广泛的卫生领域选择合适的分类类目；为改善不同学科和行业以及国家间的交流，建立一个共同的语言；便于各成员国内和成员国间的数据进行比较，便于不同健康学科、服务行业和时间的数据比较；鼓励开展对卫生和健康系统的相关研究[12‐14]。

WHO建立的国际健康分类家族体系，包括3个健康参考分类，也称为核心分类(core classification)。这3 个分类主要是《国际疾病分类》(International Classi‐fication of Diseases,ICD)、《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disabil‐ity and Health,ICF)和《国际健康干预分类》(Interna‐tional Classification of Health Intervention,ICHI)。三种健康分类构成WHO‐FICs 的基石。世界卫生大会近期决议(WHA72.15 号决议)中明确要求WHO 进一步发展和实施与疾病和健康有关的分类系列，并将《国际疾病和相关健康问题统计分类》与其他相关分类联系起来，形成标准化的分类工具和统一的术语体系。

WHO‐FICs 分类体系主要包括参考分类(核心分类)、衍生分类和相关分类三大体系[15]。

衍生分类基于参考分类。衍生分类的生成方式主要有该项参考分类的类目和类别、增加详细分类的信息，或重新组合或者整合一个或多个参考分类中的条目。

ICD 是疾病及影响因素的分类体系。2018 年WHO 正式颁布《国际疾病与相关健康问题统计分类》第11 修订版(ICD‐11)。12 月21 日国卫医发〔2018〕52号文发布ICD‐11中文版，并要求医疗机构从2019年3月1 日起将编码切换成ICD‐11 工作提上议事日程。目前，国内使用ICD‐10 作为病案首页的编码工具，并可使用专门的工具将其转换为ICD‐11编码。

ICF[16]作为一种统一、标准化的术语系统，为健康状态结果分类提供参考性理论框架，在身体、个体和社会3个水平描述发生的功能变化。

2018 年，WHO 颁布ICHI β‐2，并在全球进行测试。该分类提供一套通用的分类来统计上报和分析健康干预分布和评估状况，适用于各级医疗系统，并且采用与ICF 相同的结构和术语描述健康干预状况。WHO 合作中心在2019 年对其完成术语和编码等方面的全面测试。目前，国内康复干预的编码使用ICD‐9‐CM‐3(中文版)。

在康复循证研究和康复指南制定中，应该基于WHO‐FICs 的健康本体架构、健康模式、术语架构和编码方法，分析相关的循证证据，形成规范的康复相关的疾病诊断、功能描述和干预以及功能结局评估等方面的推荐意见。

1.2 在康复指南中运用WHO‐FICs架构

根据《世界卫生组织指南制定手册》，制定指南需要确定其范围，包括适用的实践或政策领域、关注的干预、方法或传播(即优先考虑的主题)、推荐意见的目标个人和/或群体(包括亚组人群)以及可能产生的重要结果(包括利和弊)。在康复领域，需要运用WHO‐FICs 确定理论架构，涉及疾病和诊断，功能障碍命名、术语，功能描述和编码，康复干预方法、康复需求和康复效果(结局)评定等。见表1和表2。

康复指南的制订过程是一个系统的循证和健康分类标准的应用过程。在康复指南发展与应用中，首先需要采用基于ICF 的健康模式，即生物‐心理‐社会的健康模式。ICF 从健康和总体幸福感的角度，分析健康与功能状态、健康与残疾以及健康与环境之间的相互关系，建立基于生物‐心理‐社会模式的健康、功能和残疾新模式，强调健康是个人身体功能与结构、活动和参与以及环境因素交互作用的结果[17]。

运用ICF 跨领域的术语标准，构建政策性、康复服务以及社区康复服务等不同层面的康复指南。ICF作为功能标准[18]，在健康信息系统中得以广泛应用，通过基于ICF 术语、编码以及相关评定工具的应用，可以为制定康复指南开展的系统评价、关键文献综述、概括性综述以及综合性综述等循证研究提供科学标准化的数据支持[19]。

WHO‐FICs 的系统应用也为制定康复政策指南和社区康复服务指南提供了标准化的工具和方法。

以WHO 康复政策指南《健康服务体系中的康复》[20]为例，指南制定小组应用ICF 指导完成了多项国际性的康复政策和服务发展系统评价研究，并且在指南中，运用ICF 模式、方法和术语界定了康复的相关术语，评价了康复策略以及康复的成本‐效益和康复产生的影响，构建了康复政策的理论架构体系。

表1 WHO-FICs及其在康复指南中的应用架构

表2 WHO-FICs在康复领域中的应用架构

社区康复是康复服务的重要组成部分[21]，是发展康复服务提高康复服务覆盖率的重要措施。WHO《社区康复指南》是该领域的核心指南，它是基于ICF模式和方法制定的社区康复指南，将社区康复定义为残疾人的包容性发展，并且提出涉及健康(包括康复)、教育、就业、社会和赋权五个领域的社区康复矩阵模式。

基于WHO‐FICs 的康复数据及统计数据也是康复循证研究的重要支撑和制定康复指南的循证研究依据[22]，通过对采用了标准化的疾病和功能相关数据进行标准化处理，可以提升康复质量和康复安全性，支持跨领域的康复服务，在此基础上可以形成康复大数据，对于开展基于大数据的康复循证研究，具有十分重要的意义。WHO 指出，为了实现康复2030 目标，要基于ICF 构建国家功能、残疾和康复的信息架构和数据体系，用于功能、残疾和康复数据的标识、度量和测度。建立国际和国家间功能、残疾和康复数据信息之间的联系，促进实现2030年可持续健康目标[23]。

1.3 Cochrane康复循证研究

将循证医学的方法引入康复领域，开展康复循证研究，对于提升综合康复证据的能力并将其应用于康复临床实践的所有领域具有重要的意义[24]。

康复循证研究起源于2014年欧洲物理和康复医学联盟循证医学特殊兴趣小组，2016 年ISPRM 成立Co‐chrane 指导小组，该小组与其他委员会协作，已经形成全球性的网络，推动康复循证研究。在WHO 制定康复指南的过程中，在康复循证研究中，开展系统评价、Meta 分析等研究，WHO 颁布的康复指南《健康服务体系中的康复》，就是基于康复循证研究的康复政策指南范例。该指南相关的循证研究和指南制定过程中，均采用了WHO的健康分类标准和方法[25‐27]。

2 基于ICF功能、残疾和健康理论模式

根据WHO 在《世界残疾报告》中基于ICF 对康复的核心定义为：康复是“帮助经历着或者可能经历残疾（功能障碍）的个体，在与环境的相互作用中获得并维持最佳功能状态的一系列措施”。

康复作为一项重要的健康策略，是现代健康服务的重要组成部分，在预防、治疗、康复和健康促进健康服务连续体中有着重要的作用[28]。运用基于ICF 的康复理论模式研究与制定康复指南，具有重要的理论意义和方法学的指导作用，基于ICF 的理论模式可以构建有关康复指南的理论架构，涉及康复科学本体、康复的相关术语[29]、康复的服务对象和主要功能障碍、康复的主要措施[30]和方法以及康复的结局和效果等。

2.1 基于ICF功能、残疾和健康理论

运用ICF 功能、残疾和健康的理论和方法，国际社会对康复做了权威性定义[31]。见图1。

现代康复是跨部门并以社区为基础的健康相关服务，康复倡导以人权为基础的方法，包括为接受康复服务的功能障碍者和残疾人赋权；康复服务是全民健康覆盖组成部分，贯穿全生命周期；康复采用文化上适当并以人为本的方法和通用设计的原则[29]。

2.2 基于ICF物理医学与康复理论

ISPRM 基于ICF 建立了关于康复的理论，并构建了物理和康复医学的理论架构[31‐32]。见图2。

该理论强调了物理医学和康复核心是运用诊断、评估、康复干预等措施，在身体功能与结构、活动和参与以及环境因素和个人因素3 个水平上使患者获得最佳功能状态。

图1 康复的定义[31]

3 基于WHO-FICs分析主要疾病和功能状态康复

3.1 基于国际疾病分类标准分析需要康复服务的主要疾病[33]

ICD‐11分类结构共有13种分类属性：ICD实体名称(完整名称)、分类属性(疾病/障碍/损伤)、文本定义(标准描述)、术语(同义词/其他包含与排除)、身体系统或结构描述(解剖/生理)、时间属性(急性/慢性/其他)，亚目严重度属性(轻/中/重/其他)、体征病征表现属性(症状、体征)、致病因素属性(病因：感染/外因)、功能属性(日常生活影响)、特定情况属性(与怀孕有关等)、治疗属性(治疗方式)、诊断标准(判断定义)。

ICD‐11分类体系包括某些传染病和寄生虫病，肿瘤，内分泌/营养和代谢疾病，神经系统疾病，眼和附器疾病，耳和乳突疾病，循环系统疾病，呼吸系统疾病，消化系统疾病，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，泌尿生殖系统疾病，妊娠、分娩、产褥期和围生期的某些健康状况，损伤、中毒和其他外因等引起的后果，疾病和死亡的原因，影响健康状态及与保健机构接触的因素，以及用于特殊目的的编码。

康复临床实践指南涉及主要疾病[34]见表3。由此可见，需要康复干预的疾病是非常广谱的，涉及多个人体系统。

图2 基于ICF物理和康复医学理论[31-32]

3.2 基于ICF功能分类标准分析主要功能障碍的康复

ICF 分类共两个部分，四种成份。第一部分包括身体功能、身体结构和活动与参与。第二部分包括环境因素和个人因素(目前在ICF 中没有进行分类)。身体功能(body functioning，代码b)：是指身体各系统的生理功能(包括心理功能)。身体结构(body structure，代码s)：是指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成成份。活动和参与(activity and participation，代码d)：活动是指可由个体执行一项任务或行动；参与是投入到一种生活情景中。环境因素(environment fac‐tor，代码e)和个人因素(personal factor)：与人们日常生活和居住相关的自然、社会和态度的环境。

根据ICF 功能分类和《国际物理和康复医学白皮书》[34]，康复临床实践指南涉及的主要功能障碍见图3。

图3 康复临床实践指南涉及的主要功能障碍[34]

4 基于WHO-FICs构建康复干预方法体系

4.1 ICHI分类体系与方法

ICHI作为干预的核心分类，康复是干预的重要内容，康复服务是现代健康服务的重要环节，要形成健康促进、预防、治疗、康复和姑息治疗的完整健康服务体系，必须将康复服务纳入健康服务体系中。

ICHI β‐2 是由WHO‐FICs 制定的健康干预分类。自2007年启动修订，旨在提供健康干预描述、报告和分析的通用工具。其目标是满足以下使用需求：①国际间比较；②供各国使用；③为缺少手术操作分类的国家提供可用的分类体系；④提供给希望与ICHI 保持一致的国家使用，在国家手术操作分类体系中增加ICHI的组成部分，作为重新制定国家手术操作分类的基础；⑤患者安全与医疗质量；⑥卫生系统绩效(包括费用给付)。

ICHI β‐2 作为WHO‐FICs 核心成员，覆盖健康服务的各个方面，包括急诊医疗、精神卫生、初级医疗、专职医疗、功能辅助、康复、预防、公共卫生以及传统医学。

康复是针对功能和生活质量的干预措施。运用ICHI方法，对康复干预进行系统分类和编码，可以构建康复干预的体系，并对这些干预方法进行科学编码。康复临床实践指南中许多推荐性意见都是康复干预方法，涉及方法说明、方法使用的条件和环境，以及注意事项、干预方法的效果等。

康复指南中推荐的干预方法要注意区分康复患者类别、康复阶段、康复服务提供的层级、服务方式等关键性因素[35]。康复干预是以多学科团队的形式进行的，因此，康复临床实践指南的推荐意见要考虑推荐干预方法的学科专业特点以及各类干预方法间的交互作用影响。采用以ICF 的生物‐心理‐社会模式整合各类方法，以患者为中心，采用功能定向的方法，改善康复效果和效率。

在康复循证研究中，也应该注意到上述康复服务的特点，针对不同服务层级的康复干预方法及其效果，采用不同的研究设计，避免各种效应对研究结果的干扰。康复指南推荐康复干预方法相关因素分析见表4。

4.2 基于ICF主要康复干预策略

参照《欧洲物理和康复医学联盟白皮书》[31]，康复干预的主要策略和方法可以分为预防类、健康促进类、治疗类、康复类、支持类和姑息类等6 大类。根据不同的康复目的以及服务对象的康复需要，基于功能采用不同的康复服务提供模式和方法[36]，使康复服务接受者的功能状态最大化[37]，提升康复服务的质量和服务的安全性[38]。相关分类见表5。

表3 康复临床实践指南涉及的主要疾病[34]

表4 康复指南推荐康复干预方法相关因素分析

表5 基于ICF的主要康复干预策略

5 基于ICF的功能评定理论与方法

ICF 理论认为残疾或者功能障碍是人类的健康状态。针对所有的健康状态，可以运用健康和残疾通用的标准进行比较，从强调病因到强调疾病所产生的影响[39]。

5.1 基于ICF功能和康复评定架构

根据ICF，功能状态(functioning)是一个概括性术语，用于描述有关身体功能、身体结构、活动和参与。它表示在个体(有某种健康状况)和个体所处的情境性因素(环境和个人因素)之间发生交互作用的积极方面。总体来说，功能包括“身体功能和结构”“活动”“参与”3个水平，是个体为了生存所具备的积极的一面。功能从身体结构与功能层面，可以表现出功能正常或者功能受限与损伤等情况，在活动和参与层面，可以用活动表现和活动能力两种维度量化功能[14]。

功能状态是人类健康的重要表现形式，促进改善功能，提升生活质量是医疗保健的重要目标。

ICF的功能理论，为医疗领域关注长期慢性疾病、老年疾病、儿童出生缺陷与残疾以及其他功能性状态提供了理论依据，也为康复医学奠定了理论与方法基础。

在制定康复临床实践指南中，建议使用基于WHO‐FICs 的标准化功能评估工具，提高康复医疗的质量，标准化康复结局的报告，便于实施康复相关的统计分析。

在康复循证研究中，特别是定量研究中，建议运用基于ICF 的标准化工具如限定值、ICF 核心分类组合(ICF‐Core Sets)、《WHO 残疾评定量表》(WHO Dis‐ability Assessment Schedule 2.0,WHODAS 2.0)等工具，进行康复数据报告和统计，以提升研究证据的质量，以及循证数据的可比较性。

5.2 基于ICF 的标准化功能评价工具及其在康复指南中的应用

ICF 的功能评估工具有很多，但ICD‐11 在补充章节中推荐了三种评定工具[40]。见表6。

5.2.1 WHODAS 2.0

WHODAS 2.0 是WHO 制定的通用的、标准化的残疾程度评估工具。评估包含6 个维度：认知、活动性、自我照护、与人相处、生活活动和社会参与。

5.2.2 ICF核心分类组合(ICF‐Core Sets)

核心分类组合是将ICF 分类和限定值用于描述个人功能状态的一种参考架构与评估工具。ICF 核心组合是用来描述当事者功能性状态的必要类别编码，而且组合中的类别编码数量可以反映与健康状况(疾病)相关的主要功能状态；运用限定值和类目的内容，包括与不包括等分类工具进行标准化，提高功能评定的信度和效度。

表6 基于ICF的标准化功能评定工具

5.2.3 MDS‐B

MDS‐B 包含3 个维度：身体功能和身体结构、活动和参与、环境因素和个人因素。如视觉和相关功能(VA90)、听力和前庭功能(VA91)等是从示范性残疾调查项目中选择出来的测量项目，具有很高的内容效度。

5.2.4 VB40通用功能领域(核心分类)

VB40 通用功能集涉及学习和应用知识、交流、主要生活领域、社区、社会和公民生活、精神功能、感觉功能和疼痛。

5.3 不同功能评定结果的比较工具——ICF 限定值应用

为了使不同测量工具间的测量值具有可比性，可以运用ICF 分类工具和限定值方法，对测量数据进行标准化，即转换成ICF 类目的限定值，这样就可以比较相同测量内容的值。将测量工具的测量结果标准化，可以用于报告康复进展和结局，用于在病案首页报告康复医疗绩效和康复医疗的安全性。

基于ICF 的测量工具的标准化要根据ICF 的内容与结构、术语体系，并依据测量的需求(测量内容与测量的结构)选择测量工具的类别，如标准参照性测量或常模参照性测量。还要根据测量的方式，如自我报告、临床观察、临床测试等确定测量项目和测量项目的形式，运用项目分析和Rasch 分析技术等，进行量表的标准化，建立量表的信度、效度、测量项目的区分度。

在临床实践中，应用ICF 和Rasch 技术，还可以建立一种标准化的测量参照体系，便于比较采用不同测量工具中相同测量内容数值[41]。

6 在研究与制定康复指南中联合应用WHO-FICs

6.1 WHO‐FICs联合应用架构

ICD 用于患者的疾病诊断和编码，ICF 用于患者的功能描述与功能评定以及功能编码，ICHI用于健康干预和编码。ICHI 在设计时与ICD 和ICF 在相关内容上保持一致。ICHI描述调查性和评估性干预，记录计划或实施的治疗性或支持性干预来实现目标，随访时，再次使用它来记录实施的调查性或评估性干预。ICF 描述调查性或评估性干预的解决，记录达成的功能相关目标或需要帮助的需求，描述治疗性或支持性干预后个人的功能状态。因为三大分类标准采用相关的内容架构和分类方法时术语统一，所以在康复临床实践中联合应用三大分类标准，形成了康复临床实践的统一标准架构。

WHO‐FICs 的联合使用，可以标准化记录患者的疾病和功能治疗与康复情况，形成标准化与结构化的电子健康档案(病历)，从而可以用于各种健康相关统计，包括功能和康复统计。

6.2 WHO‐FICs在康复临床实践中的联合使用

如图4 所示，以孤独症儿童康复为例，介绍WHO‐FICs 在康复临床实践中联合应用的模式和方法。

第一步，运用相关的评估工具，对儿童的活动和行为进行观察和评估，确定其主要功能障碍是什么？需要何种康复服务？应用ICHI和ICF的方法，可以对儿童的功能状态以及康复需求进行系统评估。运用的工具如《ICF孤独症核心分类组合》。

图4 基于WHO-FICs的康复体系(以孤独症为例)

第二步，在评估的基础上，运用ICF 的架构、方法、术语和编码方法对儿童的功能状态进行系统的分析，诊断儿童在交流能力和行为方面存在哪些具体的功能障碍，并运用ICF 方法确定主要的康复目标，匹配康复治疗人员和治疗方法，根据康复周期的要求，实施分阶段的康复。

第三步，运用ICD‐11 对儿童疾病进行诊断和编码，根据儿童行为特点以及评估的结果，准确诊断疾病以及疾病分型。孤独症需要根据严重程度分为不同的亚型，如6A02 孤独症谱系障碍：6A02.0 孤独症谱系障碍不伴智力发育障碍，伴轻度或不伴功能性语言受损；6A02.1孤独症谱系障碍伴智力发育障碍，伴轻度或不伴功能性语言损害；6A02.2孤独症谱系障碍不伴智力发育障碍，伴功能性语言损害；6A02.3孤独症谱系障碍伴智力发育障碍，伴功能性语言损害；6A02.4 孤独症谱系障碍不伴智力发育障碍，伴功能性语言缺失；6A02.5 孤独症谱系障碍伴智力发育障碍，伴功能性语言缺失；6A02.Y 其他特指的孤独症谱系障碍和6A02.Z孤独症谱系障碍，未特指的等。

第四步，运用医疗干预、康复治疗和训练、教育和咨询等方法对儿童进行综合性康复干预。

第五步，康复结局的评估，发现康复中存在的问题，为下一步康复计划的制定提供依据。

上述五步是循环的过程。在每个康复周期中，都要运用这五个步骤进行整体的康复规划和康复干预，以提高康复质量和康复患者的安全[42‐44]。

7 小结

本研究系统分析了国际健康分类标准ICD‐11、ICF 和ICHI 的理论架构、分类系统、疾病诊断与功能、编码、干预和评定方法，探讨在康复循证研究和康复指南制定中如何运用国际健康分类标准，构建康复指南的本体和理论架构，建立了康复指南相关的术语和编码、疾病诊断和功能描述以及康复干预和功能评定标准方法体系。