脑卒中康复临床实践指南推荐意见研究

张先卓，吕萌，罗旭飞，玉炫，卢姝亚，王玲，石秀娥，陈耀龙2,,5，杨克虎2,,5

1.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州市 730000；2.兰州大学基础医学院循证医学中心，甘肃兰州市 730000；3.世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，甘肃兰州市 730000；4.GRADE 中国中心，甘肃兰州市 730000；5.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室，甘肃兰州市 730000；6.兰州大学公共卫生学院，甘肃兰州市 730000；7.四川省人民医院，四川成都市 610000；8.电子科技大学，四川成都市 610000；9.甘肃省康复中心医院，甘肃兰州市 730000；10.甘肃省循证康复医学研究中心，甘肃兰州市 730000

脑卒中是一种严重疾病，已成为世界范围内第二大死亡和残疾的原因，每年有超过1300 万新发病例，且近年来缺血性脑卒中的发病率在青壮年人群(18～50岁)中显著增加，成为全球健康问题的严重负担，对人们的健康构成巨大挑战[1‐3]。在中国，每年有超过200 万的脑卒中新发病例，其残疾调整生命年在所有疾病中损失最高[4]。脑卒中通常会造成不同程度的功能障碍，如感觉和运动功能障碍、言语或交流障碍、认知功能障碍、情感和心理障碍、吞咽障碍等[4]。因此脑卒中的康复治疗及其预防和急性期治疗同等重要，有效的康复治疗对恢复健康生活和降低疾病负担起到重要作用[5‐6]。脑卒中患者加大康复治疗的投入具有较好的成本效果优势[7]，因此，积极推动脑卒中康复治疗会带来较高的临床收益，对于提高医疗资源利用的效率、提高患者生活质量等具有重要意义。

临床实践指南为临床医务工作者提供决策依据，对提高医务人员的医疗水平、规范医疗行为、提高服务质量、改善患者结局和节约医疗费用具有重要的作用[8]。近年来，随着循证医学及其相关学科的发展[9‐10]，关于脑卒中康复临床实践指南的数量不断增加并持续更新，世界卒中组织、中国、美国、加拿大、英国和澳大利亚等国家和相关机构均制订和更新相关脑卒中临床康复实践指南[11‐22]。但值得注意的是，各国制订指南关注的脑卒中康复领域、运用的分级系统、基于的证据及其等级和形成的推荐意见均存在一定的差异，这使得指南使用者如临床医生等在使用指南的过程中产生困惑，无法选择应遵循哪部指南指导临床工作[23]。

本研究探讨脑卒中康复临床实践指南主要关注的康复领域，推荐意见基于的证据及其等级范围，为今后脑卒中康复临床实践指南的制订提供参考和建议。

1 资料与方法

1.1 检索方法

计算机检索PubMed、EMBASE、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方数据库及指南相关网站，包括医脉通、英国国家卫生与临床优化研究所、美国国立指南文库、苏格兰校际指南协作网、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、国际指南协作网，搜集已发表的脑卒中康复临床实践指南。检索时限为建库至2020年1月10日。

中文检索词：脑卒中、中风、脑血管意外、脑梗死、脑梗塞、康复、复健、物理治疗、运动、指南、共识、规范、声明等。

英文检索词：stroke*、neuro*、apoplexy、cere‐brovas‐ cular accident、vascular accident、rehabilitat*、recovery、functioning、disab*、convalesce*、guide‐line*、recommendation、guidance。

同时，手工检索谷歌学术和脑卒中相关杂志或机构组织官网，包括世界卒中组织(World Stroke Organi‐zation,WSO)、脑卒中基金会(Stroke Foundation,SF)、加拿大卒中最佳实践(Canadian Stroke Best Practices,CSBP)、心脏与脑卒中基金会‐加拿大脑卒中康复合作组 织(Heart ＆ Stroke Foundation‐Canadian Partnership for Stroke Recovery,HSF CPSR)等，进一步对未纳入的脑卒中康复临床实践指南进行补充检索。对无法获取全文的临床指南通过邮件联系官方或通讯作者以获取全文。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①与脑卒中康复相关的实践指南；②以英文或中文发表；③公开发表在同行评审的期刊或网站上。

排除标准：①指南摘要；②已更新指南的旧版本；③指南研究过程的文件，如指南计划书等。

1.3 文献筛选

由2 名研究人员按照纳入和排除标准使用End‐note X9 文献管理软件独立进行文献筛选。筛选过程中两者进行阶段性交叉核对，若遇分歧，则第三位研究人员介入讨论解决。筛选分为两个阶段：第一阶段，筛选出康复相关的实践指南；第二阶段，在康复相关的实践指南中再次筛选脑卒中康复相关的指南，同时对补充检索的文献进行筛选。

1.4 资料提取与统计指标

由2 名研究人员按照预先设定的基本信息提取表独立进行资料提取及交叉核对，若遇分歧则讨论解决。根据WHO 指南制订手册(第2 版)[24]要求，统计脑卒中康复临床实践指南的基本资料信息和特征资料指标。基本资料信息包括：指南的题目、脑卒中康复领域、目标人群、发表年份、制订机构、制订国家、质量评价/分级系统、推荐意见数量以及是否提供额外网站资源。其中质量评价采用指南研究与评价工具(Ap‐praisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)，它是用于评估过程质量和临床实践指南发展报告的工具；分级系统采用GRADE，它是当前证据质量和推荐强度分级的国际标准之一。特征资料指标包括：各领域中有无推荐意见、推荐意见数量、是否基于证据、证据类型及证据等级。

1.5 统计学分析

使用Microsoft Excel 2019，对脑卒中康复临床实践指南中的各领域推荐意见进行描述性统计分析，并对各领域推荐意见条目数和报告该领域推荐意见的指南数等相关信息进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索到相关文献7401 篇，其中数据库来源7364 篇，补充检索来源37 篇。通过剔除重复文献、阅读题目、摘要、全文等逐层筛选过程，纳入待脑卒中领域筛选的康复指南文献107 篇，再次筛选后纳入脑卒中康复临床实践指南9 篇，并通过补充检索获得3 篇指南，最终纳入脑卒中康复临床实践指南12 篇，其中中文1 篇[19]，英 文11 篇[11‐18,20‐22]。文 献筛选流程 及结果见图1。

2.2 纳入指南的基本特征

图1 文献筛选流程图

共纳入12篇脑卒中康复临床实践指南，其中，成人患者脑卒中康复的指南有9 篇(75.0%)，儿童患者脑卒中康复临床实践指南有3 篇(25.0%)。发表年份从2005 年至2019 年，其中美国3 篇(25.0%)、英国3 篇(25.0%)、加拿大3 篇(25.0%)、澳大利亚2 篇(16.7%)、中国1 篇(8.3%)。质量评价采用AGREE 工具的有3 篇(25.0%)，分级系统采用GRADE工具的有2篇(16.7%)。9 篇(75.0%)指南提供了获取额外信息的网站。见表1。

2.3 推荐意见分析

2.3.1 认知功能障碍领域

在认知功能障碍领域，纳入指南着重于4个维度，报告最多的为认知功能评估(7 篇，66.7%)，其次为失认(3 篇，25.0%)，还包括其他康复方法(3 篇，25.0%)和忽视(2 篇，16.7%)。在各维度中，认知功能评估的推荐意见数量最多，为19 条(57.6%)。推荐意见基于的证据方面，认知功能障碍各维度大多基于随机临床试验和观察性研究等研究证据，采用的证据分级系统及其证据等级各不相同。见表2。

2.3.2 言语及吞咽功能障碍领域

在脑卒中言语及吞咽功能障碍领域包括的5 个维度中，吞咽相关并发症(10 篇，83.3%；81 条，37.2%)推荐意见最多，有9 篇(75.0%)指南均对功能的评估做出推荐，其推荐意见达到57 条(36.1%)。其次对其他康复方法(7 篇，58.3%；23 条，10.6%)、失语(4 篇，33.3%；36 条，16.5%)和构音障碍(2 篇，16.7%；21条，9.6%)进行推荐。推荐意见多基于系统评价和随机临床试验，证据分级系统和证据等级亦存在差异。见表3。

2.3.3 运动功能障碍领域

关于运动功能障碍的推荐领域最多，包括6 个维度，有10 篇(83.3%)指南对痉挛做出推荐，其推荐意见数量达108 条(42.0%)。其次对上肢(6 篇，50.0%；49 条，19.1%)、下肢(4 篇，33.3%；30 条，11.7%)、平衡与步态(5 篇，41.7%；29 条，11.3%)、辅助器具(4 篇，33.3%；30 条，11.7%)和评估(3 篇，25.0%；11条，4.3%)等进行推荐。该领域推荐意见基于的证据类型较多，证据等级各不相同。见表4。

2.3.4 心理及行为功能障碍领域

12篇指南对于脑卒中心理及行为功能障碍的康复从评估(6 篇，50.0%；17 条，31.5%)、脑卒中后抑郁(4 篇，33.3%；23 条，42.6%)、其他康复方法(5 篇，41.7%；8 条；14.8%)以及情绪化和行为功能障碍(3篇，25.0%；6 条，11.1%)4 个维度进行推荐。采用的分级系统较为单一。见表5。

表2 认知功能障碍推荐意见分析表

表3 言语及吞咽功能障碍推荐意见分析表

表4 运动功能障碍推荐意见分析表

表5 心理及行为功能障碍推荐意见分析表

3 讨论

本文对脑卒中康复临床实践指南的推荐意见进行内容分析，结果发现，在推荐意见内容方面，脑卒中康复临床实践指南在认知功能障碍、言语及吞咽功能障碍、运动功能障碍和心理及行为功能障碍4 个领域的关注度不一，各指南在相应领域有无推荐意见存在较大差异，其中运动功能障碍方面康复推荐意见数量最多(6 个维度，257 条推荐意见)，认知功能障碍方面康复推荐意见数量最少(4 个维度，33 条推荐意见)。各推荐意见基于的证据类型也存在较大差异，采用的证据分级系统、证据评级的范围也各不相同。相应证据的缺乏以及不同组织指南制订方法的差异可能是导致各指南的推荐意见存在较大差异的原因之一[25]，其他可能的原因还包括指南的发布时间、指南制订工作组的构成、不同组织和国家面临的卫生问题等的差异。

脑卒中后认知功能障碍较为常见。特别是注意力、记忆力和执行功能(即集成多个复杂过程)的损害可能会致残。通过认知康复来治疗并减少认知缺陷的方法较为多样，也能取得较好的效果[13]。该领域共涉及康复的4 个维度33 条推荐意见，各指南的推荐意见侧重认知功能的评估，但同时也关注认知功能障碍的其他相关康复方法。

在言语及吞咽功能障碍康复和心理及行为功能康复方面，不同组织的指南均给出不同的推荐意见，尽管基于不同的证据、不同的分级系统，但其推荐意见基本都涉及对康复的评估、并发症治疗干预以及康复支持等相关的内容。

运动功能康复作为最主要的康复形式，专注于减少损伤和活动限制[26]，在不同指南的推荐意见中得到较多体现，特别是运动康复作为痉挛的治疗手段时，有108 条推荐意见进行相关的描述，研究也证实运动对于心衰[27]、房颤[28]、冠心病[29]以及癌症[30]等的康复方面有很好的效果。对于脑卒中运动功能的康复，今后值得更多的关注。

脑卒中所致功能障碍会造成患者中出现更加不良的健康结局和更高的贫困率等的各种困难[31]。残疾问题既是一个人权问题也是一个发展问题。世界残疾报告总结了世界范围内残疾和康复发展的现状与基本经验，并提出相关的政策建议[32]。基于此，李欣等[33]分析全球康复需求状况以及服务发展与需求间的差距，通过扩大康复服务覆盖面，提升康复服务质量，加强康复服务的监测，建立纳入功能、残疾和康复服务的国家信息系统架构与体系等方法，从而能够最大限度地满足功能障碍者的康复服务需求，促进联合国2030年可持续发展目标的实现。倡导全面实现世界卫生组织“全球残疾行动计划2014‐2022”[34]的三大目标：清除障碍并提高卫生服务和规划的可及性；加强和推广康复、适应训练、辅助技术、援助和支持性服务以及以社区为基础的康复；加强收集残疾方面国际上可对比的相关数据，并支持关于残疾和相关服务的研究。并以此帮助脑卒中患者获得更高质量的康复治疗，增进健康。

在循证证据方面，各指南不同领域、不同维度推荐意见基于的证据类型存在较大的差异，有观察性研究、随机临床试验、系统评价和指南，也有专家共识、专家意见及良好实践主张等。如脑卒中认知功能障碍的康复领域，多基于观察性研究和随机临床试验，而脑卒中康复的言语及吞咽功能康复，则基于较多的系统评价和随机临床试验来支持推荐意见。运动功能障碍的康复，评估维度多基于观察性研究，而并发症治疗干预维度则引用了从原始研究到系统评价再到指南的不同证据类型。究其原因，一方面，可能是由于不同领域不同维度当前生产最佳证据的现状不同，从而造成不同领域指南推荐意见基于的证据不一致；另一方面，可能由于不同指南制订组织指南制订方法的差异。此外，各指南采用的证据分级系统存在差异，也可能是不同脑卒中康复临床实践指南推荐意见关注领域、采纳证据不同的原因之一。

推荐意见是一部指南的核心，高质量、可实施的推荐意见可以提高指南整体质量。本研究首次对脑卒中康复临床实践指南推荐意见进行内容分析，并提出以下几点建议，供今后康复医学领域指南的制订者及使用指南的人员参考。①脑卒中康复临床实践指南制订需要进一步纳入系统评价的证据以支持其推荐意见；②制订本国家或地区脑卒中康复临床实践指南时，建议全面回顾之前不同组织发布的相关指南或进行指南改编[35]；③加强脑卒中康复领域指南制订方法学家的培训，规范脑卒中康复临床实践指南分级系统的使用[36‐37]；④加强脑卒中康复组织间的沟通协作，避免同一主题指南的重复制订。

4 小结

在纳入的12篇脑卒中康复临床实践指南中，通过对推荐意见的分析发现国内外各脑卒中康复临床实践指南推荐意见关注的领域有差异。其中，认知功能障碍领域，推荐最多为认知功能评估(7 篇，66.7%)；言语及吞咽功能障碍领域，推荐最多为吞咽相关并发症(10 篇，83.3%)；运动功能障碍领域，推荐最多为对痉挛的治疗(10 篇，83.3%)；心理及行为功能障碍领域，推荐最多为评估(6 篇，50.0%)。推荐意见的推荐强度分级系统不一，证据基于的研究类型多样，以观察性研究和/或随机对照试验为主。

本研究建议脑卒中康复临床实践指南制订应该参照世界卫生组织指南制订手册的方法和流程，基于系统评价的证据，加强指南推荐意见的规范性，以提高指南的质量，从而改善实施效果。同时开展更多高质量的原始研究，以提高康复指南的整体可实施性，进一步提高康复质量和安全性。