康复临床实践指南：发展现状研究

袁涛，李浩冉，魏莉莉，王子君，周奇，黄嘉骏，谢朝晖，石秀娥9,0，陈耀龙,6,7，杨克虎,6,7

1.兰州大学第一医院疼痛科，甘肃兰州市 730000；2.兰州大学基础医学院循证医学中心，甘肃兰州市 730000；3.甘肃省循证医学与临床转化重点实验室，甘肃兰州市 730000；4.世界卫生组织国际分类家族中国合作中心，北京市 100068；5.中国ICF 研究院/潍坊医学院，山东潍坊市 261053；6.世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，甘肃兰州市 730000；7.GRADE 中国中心，甘肃兰州市 730000；8.兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州市 730000；9.甘肃省康复中心医院，甘肃兰州市 730000；10.甘肃省循证康复医学研究中心，甘肃兰州市 730000

康复是有健康状况的个体在与环境相互作用的过程中降低残疾，实现预防功能丧失、减缓功能丧失速度、改善或恢复功能、代偿丧失功能以及维持现有功能的目标，使个体功能最大化[1‐2]。随着人口预期寿命进一步增长，严重疾病(包括癌症)和创伤后存活率的提高，面临身体虚弱、痴呆、行动不便、自理能力差、交流困难等问题的老年人和残疾人将越来越多，而其对独立、积极和高质量生活的期望并未减少，这将需要标准、有效的康复方案来减轻活动限制，实现最佳的环境参与，以达到身心康复[3]。有证据表明[4‐5]，康复可以降低与老龄化相关的功能障碍并提高生活质量。因此必须确保所有级别医疗机构的康复医生有足够的技能和能力来治疗有严重和全面问题的患者。康复临床实践指南可以为此提供方向性的指导，使残疾患者得到规范、有效的康复治疗。本研究调查分析国内外已公开发表的康复临床实践指南现状，为我国康复临床实践指南的制订和发展提供参考和借鉴。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、EMBASE、中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine disc,CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库、医脉通、英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、美国国立指南文库(National Guideline Clearinghouse,NGC)、苏格兰校际指南协作网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、世界卫生组织(World Health Organization,WHO)、国际指南协作网(Guidelines International Network,GIN)等数据库和指南相关网站，搜索国内外已发布的康复临床实践指南。检索时限均从建库至2020 年1 月11日。

中文检索词：康复、恢复、功能、障碍、物理治疗、运动、职业疗法、心理康复、儿童康复、阅读疗法、语言治疗、音乐疗法、娱乐疗法、舞蹈疗法、动物辅助疗法、辅助技术、水疗、电刺激疗法、指南、共识。

英文检索词：rehabilitation、rehabilitat*、recov‐er、function*、disab*、physiotherap*、“physical ther‐apy”、exercise、kinesitherapy、“occupational thera‐py”、“psychology rehabilitation”、“pediatric rehabilita‐tion”、bibliotherapy、“language therapy”、“speech therapy”、“music therapy”、“recreation therapy”、“dance therapy”、“animal assisted therapy”、“assistive technology”、“assistant technology”、hydrotherapy、“electric stimulation therapy”、“practice guideline”、guideline*、guidance*、recommendations、consensus。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①与康复医学主题相关；②以指南类型发表；③以英文或中文出版；④公开发表在期刊或网站上。

排除标准：①重复发表；②摘要或提纲；③国外指南的翻译版本；④已更新指南的旧版本。

1.3 文献筛选

由2 名研究人员按照纳入和排除标准独立进行文献筛选，筛选过程中两者进行阶段性相互核对。若遇分歧，则讨论解决。

1.4 文献筛选结果

根据预先制定的检索策略共获得相关文献7401篇，其中中文1686 篇，英文5715 篇。通过筛选，最终纳入文献84篇，其中中文17篇[6‐22]，英文67篇[23‐76]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

1.5 数据处理及软件分析

提取纳入指南的题目、发表年代、作者、作者单位、作者单位类型、期刊来源、针对的健康问题、指南制订的国家、指南推荐意见的形式以及指南更新情况，并对其进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 发文量

第一篇中文康复临床实践指南发表于1993 年，1994 年至2007 年间无中文康复临床实践指南发表，2008 年以后指南发文量逐年上升，2019 年发文量最多，为5 篇。第一篇英文康复临床实践指南发表于1992年，1994至2012年年发文量均在6篇以内，2016年发表最多，为11篇。见图2。

图2 国内外康复指南年发表数量

2.2 期刊/网站机构

共有74 篇(88%)指南以期刊形式发表。刊载中文康复临床实践指南的杂志共有14种，其中《中国康复理论与实践》刊载量最多，为3 篇。刊载康复临床实践指南的英文期刊共有63 种，其中SCI 期刊收录44种，期刊影响因子0.190～9.655。Physical Therapy为刊载量最多的英文杂志，共刊载4 篇。发表康复临床实践指南较多的机构为英国国家临床优化研究所(4篇)和苏格兰校际指南网络(2篇)。刊载康复临床实践指南多于2篇的杂志及机构见表1。

2.3 主题

纳入康复临床实践指南针对的健康问题主要为肌肉骨骼系统疾病(21 篇)、神经系统疾病(19 篇)，针对心脏康复(9篇)和肺康复(5篇)的英文指南发表也较多。根据ICD‐10 对纳入指南涉及健康问题的分类见表2、表3。

2.4 国家/机构

共有28个国家发表康复临床实践指南，发表量位于前4 位的国家是美国(19 篇)、中国(17 篇)、英国(12篇)和加拿大(11 篇)。55 篇(65%)指南由来自同一个国家的研究人员制订，最多有14个国家的研究人员共同参与同一篇指南的制订。对制订康复临床实践指南的机构类型和合作机构数量进行分析发现，制订康复指南的机构主要以各类医学会和协会为主，同时也有政府主导制订的指南，少数指南为单一团体制订。参与制订一篇英文康复指南的机构最多33个，参与制订一篇中文康复指南的机构最多3 个，绝大多数指南由1个机构制订，指南制订单位类型分布和制订单位合作数量见图3和图4。

表1 发表康复临床实践指南大于2篇的中外文期刊/网站及其影响因子

表2 英文康复临床实践指南针对的健康问题

表3 中文康复临床实践指南针对的健康问题

图3 康复医学指南制订机构类型分布

2.5 推荐意见形式及更新情况

图4 康复医学指南制订机构数量

共42 篇(英文35 篇，中文7 篇)指南的推荐意见有证据分级(50%)；38篇(英文31篇，中文7篇)指南的推荐意见有推荐强度(45%)；35 篇指南同时有证据分级和推荐强度(42%)。有11 篇(英文10 篇，中文1 篇)康复指南使用GRADE 对推荐意见进行分级，均于2009年后发表，分别为脑卒中康复指南4 篇，视力康复指南2篇，心脏康复指南1篇，肺康复指南1篇，脊髓损伤康复指南1 篇，重症康复指南1 篇，骨质疏松症康复指南1 篇。有2 篇指南使用EBRO (Evidence‐based Recommendation Development)工具进行推荐意见分级，有1 篇采用2009 年版牛津大学循证医学中心(Ox‐ford Centre for Evidence‐based Medicine,OCEBM)证据级别和推荐等级工具进行推荐分级，其余指南均使用自定义的证据分级系统进行推荐强度的分级或采用专家意见。有22 篇指南(英文15 篇，中文7 篇)在文中表示会根据证据的更新情况定期对指南推荐意见进行更新，其余指南在文中未提及是否会定期更新。

3 讨论

本研究通过文献计量学方法，对康复医学临床实践指南的发表特征进行分析，发现康复临床实践指南发文量较少，仅84篇。针对的健康问题主要集中在神经系统、肌肉骨骼、心肺功能障碍方面，其中，脑卒中康复的中外文指南均发表较多，而像老年人康复、急性康复、疼痛康复、职业康复等日益突出的医疗卫生问题并无相关指南。康复临床实践指南主要的发表形式为期刊论文，发表比较分散。国外虽有专门制订发布指南的机构或组织，但发表的康复临床实践指南数量较少，而国内相关指南网站如中国临床实践指南网站、医脉通临床指南等均没有康复指南发表。制订康复临床实践指南的机构以各种医学学会、协会和研究所为主，缺乏统一的政府部门为指南制订提供指导、监督和合作平台，而政府部门作为医疗政策的制订机构，应该积极参与指南制订，加大对康复指南制订的管理[77]。国外指南多由两个及以上的学会主持制订，国内发表的指南多数为单独的协会主持制订，而康复医学是多学科协作进行诊断、预防、治疗和康复的医学，因此不同医学专业学会在指南的制订过程中应加强合作。欧美国家康复临床指南发文量较多。接近一半的指南以文献综述或专家共识形成推荐意见，证据来源含糊，未进行系统检索。而基于专家共识形成的指南受专家个人经验和主观判断的影响较大，还可能受到具有强势话语权专家的左右，因此或多或少会影响到指南的科学性。而低质量指南的指导意见可能会给患者带来伤害，同时浪费有限的医疗资源。

康复服务需求不断增长，人们对康复服务质量提出更高的要求，因此，康复治疗必须以证据为基础，具有确切疗效和成本效益才能应用于临床。循证指南基于系统评价证据，并平衡不同干预措施的利弊，在此基础上形成能够为患者提供最佳保健服务的推荐意见[78]，具有科学性和规范性，在提高医疗水平、规范医疗行为、提高服务质量、科学配置医药资源和保障患者权益等方面起重要作用。2014 年，《世界卫生组织指南制订手册》[79]推荐的指南制订方法以系统的文献检索为基础，注重证据的综合和评价，使指南的推荐意见有据可查，是目前多数国家制订循证临床指南遵循的方法学标准。2016年中华医学会通过复习国内外相关文献和2 年的实况调查，发布《制订/修订<临床诊疗指南>的基本方法及程序》，为我国指南的制订提供了方法学参考。而2017 年由GRADE 中国中心联合世界13 个国家的研究者发布的RIGHT 为指南的报告提供了参考，均可作为日后康复指南制订的流程及方法学参考。

4 小结

本研究共纳入84篇康复临床实践指南，其聚焦的健康问题主要为神经、肌肉骨骼系统疾病(42 篇)和心肺功能障碍康复(14 篇)，整体康复临床实践指南数量较少。各种组织、学会/协会和个人都在发表康复指南，且多数指南的推荐意见以文献综述和专家意见为主，少数指南基于循证方法系统制订。开展康复指南制订的方法学研究，规范康复指南制订的流程和方法是提升康复指南质量的必由之路。