结肠穿孔急诊术后伤口感染的防治

刘韦成，丁召，钱群

[武汉大学中南医院结直肠肛门外科 湖北省肠病医学临床研究中心 肠病湖北省重点实验室(武汉大学) 武汉大学医学部肛肠疾病研究中心 湖北省卫生健康委员会结直肠肛门外科质量控制中心,湖北 武汉430071]

术后切口感染是常见的结肠手术后并发症之一，发生率为9%～41%，最常见于结肠穿孔急诊术后[1-2]。结肠穿孔后肠道内大量细菌全腹盆腔广泛播散，会引发严重感染导致腹膜炎、脓毒症甚至感染性休克，需要及时手术处理。但是被肠道粪便以及细菌污染的腹水会污染手术切口，造成术后伤口感染，延迟愈合，显著增加病人住院时间以及治疗费用[3]，因此，结肠穿孔急诊术后伤口感染并发症防治是目前临床亟待解决的难题，防治策略应该将术前、术中及术后一系列措施整合为一体[1-4]。本文就结肠穿孔术后伤口感染并发症防治策略进行探讨。

一、结肠穿孔急诊术后伤口感染并发症发生因素[1-6]

①病人因素：高龄，合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、使用免疫抑制剂、合并免疫系统疾病，术前合并休克，术前没有应用抗生素治疗；②手术切口延长，术中未行较好切口保护，手术时间长(>2 h)，行肠造口距离手术切口近；③术后住院时间过长(>10 d)，术后伤口护理。

二、病人术前合并症的纠正

结肠穿孔急诊术后伤口感染源自手术切口术中被细菌污染，细菌定植于手术切口后繁殖，如果病人免疫力低下，不足以清除这些致病菌即会出现伤口感染症状。既往研究证实，术前病人合并糖尿病等基础疾病，结肠穿孔急诊术后伤口感染并发症危险度极高，血糖水平过高不但增加麻醉风险，而且术后血糖水平超过10 mmol/L，将会显著增加切口感染风险，延缓手术创面、切口以及吻合口愈合，同时可能导致糖尿病酮症酸中毒、高渗性高血糖昏迷、乳酸酸中毒等急症，而血糖过低则会导致心、脑等脏器功能障碍并发症，导致器官功能障碍[7-8]。高血压能够导致病人切口术后持续渗出，延迟愈合，增加结肠穿孔急诊术后伤口感染并发症风险。低血压则会造成组织灌注水平不足，局部缺氧环境利于伤口定植厌氧菌增殖，导致感染[9-10]。血红蛋白过低则导致细胞组织供氧不足，局部乏氧环境导致厌氧菌过度增殖，导致伤口感染[11]。白蛋白水平降低则会造成伤口延迟愈合，显著增加手术创口创面感染概率[12]。因此，及时救治病人术前合并的休克，合理控制围手术期血糖水平(术前血糖<13.9 mmol/L，术中术后老年病人及合并糖尿病、心脑血管疾病病人空腹血糖8～10 mmol/L，其他病人6～8 mmol/L)，合理控制围手术期血压(严密监测血压稳定在140/90 mmHg)，有效提升病人血红蛋白(术前术中保证血红蛋白至少70 g/L，术后提升血红蛋白至100 g/L)，有效提升病人白蛋白水平(建议围手术期白蛋白水平至少30 g/L)，常规术前应用广谱抗生素，术中留置细菌培养，药敏试验指导术后抗生素更换[7-12]。

三、术中防治策略[1-6]

(一)术中切口需要及时应用无菌医用棉垫或者切口保护圈，有效隔离细菌污染定植，手术切口尽量术前设计完备，避免术中过多延长切口，选择切口保护圈应该大小合适，避免污染腹水沿保护圈与切口之间缝隙污染手术切口。

(二)手术方式应该尽量简化，尤其对于高龄、合并症较多病人，在有效去除病因基础上尽量缩短手术时间(建议不超过2 h)，手术时间越长，手术视野以及术中所用器械污染概率越大，相对增加术后切口感染并发症发生概率，所有参与手术人员均应严格遵循无菌操作原则。

(三)如需要行肠造口，应距离手术切口至少2 cm，切口提出腹壁做造口关闭断端，待切口完全关闭之后再打开肠管。

(四)术后应以无菌温热生理盐水彻底冲洗腹盆腔(至少5 L无菌生理盐水)，盆腔放置引流2根(其中1根负压引流管，1根橡胶引流管)，根据结肠穿孔位置考虑放置腹腔引流管位置以及数量。

(五)如果切口张力大，术中无法有效常规关闭腹腔，建议采用减张缝合。如果能够常规关闭腹腔，腹膜层建议使用2-0抗菌薇乔线连续缝合完全关闭腹膜层后，再通过1∶10比例配制稀释活力碘冲洗伤口，无菌生理盐水冲洗伤口，再以1-0抗菌薇乔线间断缝合完全关闭腹壁鞘膜层。再次通过1∶10比例配制稀释活力碘冲洗伤口，无菌生理盐水冲洗伤口，2-0丝线关闭皮下以及皮肤组织(勿遗留死腔，肥胖病人需要皮下放置负压引流装置)。

四、术后护理策略

(一)谨慎处理病人合并糖尿病、贫血、低蛋白血症、使用免疫抑制剂合并免疫系统疾病，对于糖尿病、贫血、低蛋白血症，需要按照术前合并症治疗方案继续监测调整。对于术前使用免疫抑制剂病人，比如移植术后病人，建议围手术期暂时停用免疫抑制剂，但是需要连续监测药物浓度，同时使用广谱头孢菌素联合甲硝唑。对于合并免疫系统疾病，例如人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染病人，需要经验性使用广谱头孢菌素联合甲硝唑，同时严密监测CD4 T淋巴细胞水平，围手术期根据病人病情变化考虑使用抗病毒药物治疗[13]。

(二)结肠穿孔急诊术后切口建议采用抗菌敷料覆盖，此类敷料不但能够起到屏障作用将手术切口与外界可能存在的污染隔离开，而且能够保护切口直到切口完全愈合能够抵御外界有害微生物侵入。建议术后首次更换抗菌敷料在术后48 h，除非检查切口敷料明显渗液污染需要提前更换敷料。建议所有结肠穿孔急诊术后切口每天检查切口敷料情况，采用红外线灯烤伤口保持切口清洁干燥促进愈合，每隔2～3 d更换抗菌敷料，所有操作过程严格遵循无菌操作原则，避免污染伤口造成伤口感染[12,14]。

(三)及时发现可能存在的切口感染并发症，结肠穿孔术后伤口感染并发症分为浅表组织感染，深部组织感染以及组织器官间隙感染三种类型。浅表组织感染较为常见，深部组织甚至组织器官间隙感染则可能导致更严重的并发症甚至病人死亡，需要谨慎对待。结肠穿孔术后伤口感染并发症总的处理原则包括：切口敞开引流，去除伤口周围坏死组织，伤口合适护理，谨慎处理并发败血症，根据症状经验性抗生素治疗[15]。

1.切口周围浅表组织感染[1-5]切口周围浅表组织感染包括表皮、真皮以及皮下组织感染，可以由污染伤口肠道内厌氧菌(大肠杆菌)和(或)革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌)增殖感染引发导致，也可为混合型感染，同时存在肠道内厌氧菌、革兰阴性杆菌(铜绿假单胞菌)以及革兰阳性球菌(金黄色葡萄球菌)。检查敷料时渗液较多，伤口周围红肿、水肿甚至出现皮肤硬结，此时需要首先留取部分伤口渗液行药敏试验，同时经验性使用广谱头孢菌素联合甲硝唑，后期根据药敏结果更换抗生素。同时根据伤口情况采取适宜方案：良好引流伤口，包括皮肤引流或者皮下组织引流，使用甲硝唑联合庆大霉素冲洗切口，采用负压吸引持续引流伤口内渗液，如果存在蜂窝组织炎，甚至通过拆除部分或者全部缝合伤口皮肤以及皮下组织丝线，充分引流伤口渗液，有效冲洗切口组织达到治疗效果。如果发现浅表组织脓肿存在，比如病人出现伤口疼痛、发热寒战、伤口积脓，需要首先去除切口缝线，充分引流，有效冲洗切口组织，同时经验性使用广谱头孢菌素联合甲硝唑，后期根据药敏结果更换针对性强的敏感抗生素。

2.切口周围深部组织感染 切口周围深部组织感染不但包括切口周围浅表组织感染，同时波及筋膜层、肌肉层甚至腹膜层。切口周围深部组织感染可以导致周围组织坏死、坏死性筋膜炎甚至气性坏疽发生。主要由革兰阴性杆菌(大肠杆菌、绿脓杆菌等)，厌氧菌(产气荚膜梭菌等)导致。深部组织感染由于未能及时发现浅部组织感染，造成疾病进展导致。通常延迟发现或者治疗深部组织感染会导致病人预后欠佳，甚至出现全身炎症反应综合征或者多器官功能衰竭，威胁病人生命，因此需要谨慎对待。如果病人诉切口周围疼痛剧烈、肿胀和发热，心动过速，伤口检查发现切口周围组织水肿、坏死，合并脓肿，皮下有捻发音，甚至出现败血症、感染性休克表现时，需要警惕切口周围坏死性筋膜炎发生，应该立即完全去除切口缝线，充分引流切口脓液，有效冲洗切口组织，去除切口坏死组织，切口周围1 cm切开深达筋膜组织，显露正常组织，彻底敞开引流，同时经验性使用广谱头孢菌素联合甲硝唑，及时控制病情发展。切口周围的感染完全控制行切口皮肤以及皮下组织缝合[16-18]。如果出现肌肉层坏死，或者累及腹膜造成伤口全层裂开，此时需要立即完全去除切口缝线，充分引流切口脓液，有效冲洗切口组织，伤口周围清创去除切口周围坏死组织包括坏死肌肉组织，直至显露正常组织，彻底敞开引流，清创过程注意无损伤切口周围的肠管，必要时需要手术室麻醉后，行清创术完全清除坏死皮下组织、筋膜以及肌肉组织，同时经验性使用广谱头孢菌素联合甲硝唑，及时控制病情发展。待感染有效控制后于手术室行切口二期缝合[1-4,17-18]。

3.组织器官间隙感染 此类感染发生率低，通常为未能及时发现切口周围浅部组织感染或者深部组织感染导致。病人通常合并败血症、感染性休克表现，需要立即抗休克治疗，经验性使用广谱头孢菌素联合甲硝唑(覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌以及厌氧菌)，及时再次手术清除腹腔内以及切口周围感染，伤口敞开充分引流，待感染控制后于手术室行切口二期缝合[1-4,17-18]。

五、结论

结肠穿孔急诊术后伤口感染并发症包括系列病理过程，涵盖浅表组织感染、深部组织坏死感染甚至器官周围间隙感染。对于结肠穿孔急诊术后伤口感染并发症的防治需要术前良好评估，有效控制合并症，术后良好伤口护理，识别术后伤口感染，合理使用抗菌药物，及时外科清创以及引流。因为结肠穿孔急诊术后伤口感染并发症延误诊断以及延迟处理可能导致败血症、感染性休克，威胁病人生命，需要外科医生高度重视，熟悉并掌握肠穿孔急诊术后伤口感染并发症防治策略。