远端局部进展期胃癌肠系膜上静脉旁淋巴结(No.14v)清扫的临床意义

梁寒

(天津医科大学附属肿瘤医院胃部肿瘤科 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市肿瘤防治重点实验室，天津300060)

2018年发布的《中国恶性肿瘤发病数据》显示，我国居民胃癌的发病率为30.00/10万，胃癌的死亡率为21.48/10万[1]。2014-2016年中国胃肠联盟统计的全国85家医疗机构收治的88 340例胃癌手术病例数据显示：早期胃癌占19.46%，局部进展期胃癌占70.67%[2]。可见我国胃癌的治疗现状是发病率高，临床确诊的病例以局部进展期为主。第4版日本胃癌治疗指南建议针对胃下部癌，标准D2淋巴结清扫范围不包含肠系膜上静脉旁淋巴结(No.14v)，但对伴有No.6组淋巴结转移的胃癌病例，并不能否认清扫No.14v组淋巴结的效果，因此考虑到清扫No.6组淋巴结的连续性，如果采取了No.14v组淋巴结清扫，应该记录为D2(+No.14v)[3]。第5版日本胃癌治疗指南将有关No.14v的清扫指征简化为：“胃下部癌，No.6组淋巴结发生转移的情况下，推荐清扫肠系膜上静脉旁淋巴结，记录为D2+No.14v”[4]。有关No.14组淋巴结清扫临床价值目前尚缺乏高级别循证医学证据。以下根据我们回顾性研究及文献报道，就局部进展期远端胃癌清扫No.14v组淋巴结的临床意义进行讨论。

一、No.14v组淋巴结的转移率及影响因素

文献[5-12]报道No.14v组淋巴结的转移率为5%～19.7%，No.14v淋巴结检出数为1.8～2.7枚[6,9-10]，平均阳性淋巴结数为1.7枚。An等[5]回顾分析了1 104例采取D2+No.14v淋巴结清扫手术的胃癌病人的临床病例资料后发现，73例发生No.14v组淋巴结转移，转移率为6.6%。No.14v组淋巴结转移更倾向发生于进展期肿瘤(T、N分期)、有远处(M)转移和未分化病理类型的病人。No.14v转移病人的3年、5年生存率分别为22%和9%，与有远处转移(M1)病人的远期生存相似。多因素分析显示，No.14组淋巴结转移是胃癌显著的独立预后因素(P=0.006)，R0切除术后，No.14v转移病人的远期生存率显著差于没有转移的病人。但是该组病例中远端胃癌仅占62%，R0手术占86%，肿瘤病理分期中Ⅳ期胃癌151例，No.14v组淋巴结转移率为36.4%。No.4v组淋巴结转移病例中Ⅳ期胃癌占75.0%。生存分析发现，No.14v转移的病例显著差于没有No.14v转移的Ⅳ期病例。该回顾研究的结论为No.14组淋巴结转移的病人预后差，不应该包括在标准(D2)淋巴结清扫范围内。

肿瘤部位是影响No.14v组淋巴结转移的最重要因素，胃下部癌No.14v转移的风险明显高于胃上部癌。根据我们一组回顾性研究数据，胃上部癌No.14v组淋巴结的转移率只有5.3%，而胃中下部癌的转移率达到19.4%[13]。胃周围淋巴结的转移也是No.14v组淋巴结转移的显著影响因素，其中以No.6和No.8a最明显。此外，病理分期是影响No.14v组淋巴结转移的重要因素之一，病理Ⅰ期病例中没有No.14v组淋巴结转移病例，Ⅱ、ⅢA、ⅢB、ⅢC和Ⅳ期病例中No.14v组淋巴结转移率分别是1.6%、6.3%、20.5%、32.2%和66.7%[13]。

二、清扫No.14v组淋巴结的临床意义

我院回顾分析了920例接受D2术式的远端局部进展期胃癌病例的临床病理资料，其中243例病人接受了D2+No.14v组淋巴结清扫。生存分析发现，清扫No.14v和未清扫No.14v组淋巴结病人的3年总生存率差异无统计学意义，分层分析后发现，Ⅲb和Ⅲc组病人中，接受No.14v组淋巴结清扫的病人其3年总生存率显著优于未清扫者。在清扫No.14v组淋巴结的病例中，No.14v组淋巴结转移的病人其3年总生存率为34%，No.14v组淋巴结没有转移病人其3年总生存率为67%，二者比较P<0.001；其中Ⅲ期病例3年总生存率分别是42.9%和57.6%(P=0.005)。分析病人的复发类型后发现，接受No.14v组淋巴结清扫的病例较没有清扫No.14v组淋巴结病例局部和淋巴结复发比例显著降低(11.7%比21.1%，P=0.035；6.8%比15.9%，P=0.021)[13]。Eom等[7]报道，对于中下部临床Ⅲ/Ⅳ期胃癌而言，D2+No.14v组淋巴结清扫可以显著提高病人的远期生存率(P=0.015)。鲁伟群等[12]回顾分析了796例远端局部进展期胃癌，根据是否清扫No.14v组淋巴结分成清扫组293例、未清扫组503例。结果发现，No.14v组淋巴结转移率为12.6%，其中，病理Ⅲ期病人No.14v组淋巴结的转移率为20.5%，清扫No.14v组淋巴结和未清扫病人的5年生存率分别是38.0%和27.7%(P=0.006)。Chen等[14]报告了757例采取腹腔镜胃癌根治术的757例远端进展期胃癌的临床病理资料，其中102例采取了D2+No.14v组淋巴结清扫，655例没有清扫No.14v组淋巴结，从两组中各随机选取93例进行配对分析。亚组分析发现对于cT2～3病人而言，D2+No.14v组淋巴结清扫组病人的3年总生存率显著优于没有清扫No.14v组。

我们回顾分析了一组284例接受D2+No.14v组淋巴结清扫的远端进展期胃癌的临床病理资料[15]，发现No.14v组淋巴结转移率为12.3%。No.14v淋巴结转移病人的3年总生存率显著差于没有转移的病人(42.9%比70.3%，P<0.001)。多因素分析发现，No.14v淋巴结转移状态是影响病人远期生存的独立因素(P=0.027)。生存分析发现，No.14v(-)的ⅢC期病人的3年总生存率为38.9%，与No.14v(+)病人的3年总生存率之间差异无统计学意义(P=0.643)。没有远处(M)转移的No.14v(+)病人的3年总生存显著优于M1病人(42.0%和7.4%，P<0.001)。亚组分析发现，No.6组淋巴结状态和肿瘤大小是影响No. 14(+)病人的预后因素：当No.6组淋巴结(-)，而No.14v组淋巴结(+)时，病人的3年总生存率仅为14.3%；而No.6(+)同时No.14v(+)的病人，3年总生存高达61.9%，二者比较P=0.42。说明，No.6和No.14v组淋巴结同时转移的病例是属于局部淋巴结，彻底清扫后可以获得比较好的远期生存，而No.6(-)同时No.14v组淋巴结转移的病例可能分期更晚，清扫No.14v组淋巴结不能获得生存获益。肿瘤直径 >5 cm的No.14v(+)病人其3年总生存率为23.8%；直径<5 cm的No.14(+)病人3年总生存率为71.4%，P=0.019。同样提示肿瘤直径>5 cm的病例可能分期较晚，预后差。

基于No.14v组淋巴结的解剖位置特点，预防性清扫该组淋巴结可以清除伴有微转移的No.14v 组淋巴结，徐克锋等[10]报道No.14v组淋巴结的肿瘤微转移率可以高达29.6%。而对于No.6组淋巴结转移的病例而言，同时清扫No.14v组淋巴结可以视同扩大的No.6组淋巴结清扫，由于存在解剖变异等因素，手术操作过程中有时很难区分No.6和No.14组淋巴结的解剖界限。扩大的幽门下+肠系膜上静脉旁淋巴结清扫可以确保No.6组转移的病例达到R0切除。

三、No.14v组淋巴结清扫的治疗价值指数

Sasako教授[16]曾提出针对特定组淋巴结的治疗价值指数(therapeutic value index，TVI)的概念，同时报道的一组病人中，No.1和No.12a组淋巴结的TVI分别为1.6和2.7，而胃下1/3病人No.14v组淋巴结的TVI是2.1。与No.1和No.12a组淋巴结的TVI价值相当。Tokunaga等[17]报道了一组胃癌病例分组淋巴结的TVI：其中No.14v组淋巴结的TVI是5.39，与No.5组淋巴结(5.93)相当。Chen等[14]最近的报告显示，远端进展期胃癌No.14v组淋巴结清扫的TVI与No.1、No.7、No.8a、No.9以及No.11p相当。我们的一组回顾性研究[15]发现，远端局部进展期胃癌No.14v组淋巴结的TVI是5.3，与No.12a(5.6)、No.5(5.6)、No.1(7)的临床价值相当，其他组淋巴结的TVI详见文献[15]。

综上所述，远端局部进展期胃癌No.14v组淋巴结转移比较常见，特别是幽门下组淋巴结是No.14v组淋巴结转移的最主要因素。其淋巴结清扫的治疗价值与某些第一站(No.5、No.7)和第二站(No.8a、No.9、No.12a)相当，同时清扫该组淋巴结可以提高病人的远期生存率。因此，对于伴有No.6组淋巴结转移的远端进展期胃癌病例，常规清扫No. 14v组淋巴结可以显著提高病人的远期生存。