乳腺癌前哨淋巴结阳性与腋窝非前哨淋巴结转移关系的研究

崔舜瑀,孙 瑜,毕 晔

(1.吉林省肿瘤医院 乳腺外一科,吉林 长春130012；2.北京大学人民医院 整形外科)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,根据世界卫生组织国际癌症研究中心发布的统计数据显示：2012年全球新诊断乳腺癌病例170万例,占女性恶性肿瘤发病的25%,死亡病例52.2万例,是女性恶性肿瘤死亡最常见的原因[1]。我国北京、上海、天津等大城市的统计显示乳腺癌同样是我国女性最常见的恶性肿瘤,且发病率呈逐年上升趋势,目前已成为严重威胁妇女健康的一大杀手[2]。腋窝淋巴结是乳腺癌最常见的转移部位,术中对腋窝淋巴结的处理直接影响病人的术后恢复及病情预后情况,对临床检查腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌病人,临床上已由前哨淋巴结活检术代替腋窝淋巴结清扫术,降低了上肢水肿、疼痛、功能障碍等术后并发症,但当前哨淋巴结(SLN)阳性时仍需进行腋窝淋巴结清扫术,临床工作中我们发现SLN阳性病人中大部分非前哨淋巴结为阴性[3],因此本研究对我院SLN阳性的早期乳腺癌病人进行统计分析,明确SLN阳性及乳腺癌其它相关临床、病理指标与早期乳腺癌腋窝非前哨淋巴结转移的关系,旨在为今后乳腺癌腋窝淋巴结手术治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 入组标准回顾性分析我院2007年1月至2014年12月收治的早期乳腺癌病人,所有入组病人需满足以下条件：①病理活检确诊为乳腺癌,②肿物最大径≤5 cm,③临床查体未触及肿大淋巴结,④术前未接受过化疗、内分泌治疗或放疗,⑤术中SLN阳性,并同时完成腋窝淋巴结清扫术。

1.2 SLN示踪法

1.2.1SLN蓝染料法 麻醉成功后,采用亚甲蓝注射液2-4 ml,不稀释,分别于乳晕边界及肿物处进行皮下注射,对于已行切除活检的病人,则注射于残腔周围的皮下组织内,15分钟后开始手术。

1.2.2SLN核素法 放射性核素采用99mTc-硫胶体,于乳晕边界两点皮下注射99mTc-硫胶体,4-24小时后开始手术。

1.3 前哨淋巴结活检术游离皮瓣,于胸大肌外缘游离脂肪组织寻找蓝染淋巴管,沿着蓝染淋巴管寻找SLN,或于胸大肌外缘用γ射线探测仪检测,在浓聚灶周围寻找淋巴结并切取,对所切除淋巴结用γ射线进行离体探测,进一步确定送检的淋巴结为SLN。

1.4 腋窝淋巴结清扫术锐性暴露腋静脉,沿此静脉将其小分支逐个切断并结扎。勾起胸大肌,解离胸小肌内、后、外淋巴组织、脂肪组织。注意保护胸前神经内、外侧支,胸长神经,胸背神经。最后,将腋淋巴组织、脂肪组织整块切除。

1.5 统计学方法应用SPSS17.0统计软件进行数据处理,组间差异比较采用χ2检验,必要时采用Fisher确切概率检验,以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

回顾性分析我院2007年1月至2014年12月早期乳腺癌病人879例,其中125例病人前哨淋巴结阳性,符合此次入组标准。年龄28-76岁,平均年龄49岁。原发肿瘤位置：外上部位42例,内上部位34例,外下部位10例,内下部位12例,乳晕区27例。T1病例80例,T2病例45例。示踪剂方法：单独染色法26例,单独核素法65例,组合应用方法34例。

SLN检出数目为1-10枚,平均为3.4枚,中位数为3枚。找到1枚SLN时非前哨淋巴结转移率为27.8%(5/18),2枚时转移率为33.3%(10/30),3枚时转移率为25%(7/28),≥4枚时转移率为28.9%(11/38)。而SLN阳性病人中有26.4%(33/125)的病人伴有非前哨淋巴结转移,其中SLN中1枚阳性时非前哨淋巴结转移率为24.7%(20/81),2枚阳性时转移率为18.8%(6/32),≥3枚阳性时转移率为58.3%(7/12)。

分析乳腺癌相关临床及病理指标的结果显示：年龄、病变位置、术前病理学活检方式、病变大小、病理类型、雌激素受体、孕激素受体、脉管浸润情况、检出SLN个数、Ki-67均与非前哨淋巴结转移的差异没有统计学意义(P>0.05)。不同的示踪剂选择及阳性SLN个数与非前哨淋巴结转移的差异有统计学意义(P<0.05),详见表1。

表1 乳腺癌相关临床及病理指标与非前哨淋巴结转移率

3 讨论

手术治疗是早期乳腺癌的主要治疗手段,乳腺癌手术方式的发展方向为不降低治疗效果的同时,尽量缩小手术损伤范围,降低术后并发症。随着化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗等综合治疗的发展,乳腺癌手术范围正在缩小,前哨淋巴结活检术的出现,使得腋窝淋巴结阴性的病人免行腋窝淋巴结清扫术,降低术后上肢水肿、疼痛、功能障碍等并发症,而前哨淋巴结阳性的病人临床上仍主张行腋窝淋巴结清扫术[4]。198位外科医生入组5237例患者,其中使用单独同位素占5.7%,单纯染料法占14.8%,联合方法占79.4%,总成功率为98.7%[5]。在ACSOG Z0011试验中[6,7],发现有27.3%的病例在腋窝淋巴结清扫术后发现非前哨淋巴结存在转移,但前哨淋巴结活检术组和腋窝淋巴结清扫组在局部复发上的差异没有统计学意义。该研究结果显示,对于符合Z0011试验入组条件,存在1-2枚SLN转移,放疗可以取代腋窝淋巴结清扫,这一研究结果对于腋窝淋巴结的治疗具有重要意义。我中心本次研究单独蓝染示踪剂时转移率为30.8%(8/26),单独核素示踪剂时转移率为0%(0/65),联合法时的转移率为73.5%(25/34)。联合法更能有效的检测出阳性SLN,对于SLN的寻找与诊断准确性方面示踪剂的选择也尤为重要。本研究结果显示,125例SLN阳性的早期乳腺癌病人,给予腋窝淋巴结清扫术后,仅有33例病人非前哨淋巴结有转移,比例为26.4%。当阳性SLN数目≥3枚时,非前哨淋巴结转移率为58.3%,显著高于SLN阳性数目为1-2枚时,说明当SLN阳性数目≥3枚时更容易发生非前哨淋巴结转移,建议行腋窝淋巴结清扫术。本研究显示年龄、病变位置、术前病理学方式、病变大小、病理类型、雌孕激素受体、脉管浸润情况、检测SLN个数、Ki-67与非前哨淋巴结转移的差异没有统计学意义(P>0.05),考虑为样本量较小,希望今后有更大样本量、更全面的实验设计,进一步分层分析。

单凭危险因素不可能提供完美的手术决策,并且考虑到我们的病理数据来源为早期乳腺癌人群,因而尚需要进一步的大量病例以及不同治疗中心验证。本研究危险因素的综合观察、评估将更有助于外科医师选择最佳的治疗手段。