实施出院准备服务对脊柱病患者的影响

黄云鸿，洪 光，梁春恒，谢杏花，叶艳蝶

（湛江市第一中医医院，广东 湛江 524033）

脊柱的主要功能有承受重量、保护神经、维持运动等，随着时代的发展和手机、电脑等高科技产品的广泛应用以及人口老龄化的加剧，脊柱病的发病率不断上升，严重影响人们的正常生活和工作。由于脊柱病症状复杂多样，患者缺乏了解，普遍存在治疗依从性较差的现象，患者往往尚未完全康复就被要求出院，而此时患者还存在并发症发生的风险、腰腿疼痛和生活不能自理等健康问题，因而提前为患者做好出院准备服务十分必要。出院准备服务起源于美国20世纪70年代，是延续照护的一部分[1]。如何使患者正确掌握功能锻炼技巧和自我护理方法，提高其出院准备度和生命质量，我院以此立题进行研究，于2019年1月1日起尝试对脊柱病患者提供出院准备服务，并与传统的护理服务比较，临床效果较好，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2019年1月1日—12月30日在我院因脊柱病住院的患者70例作为研究对象，采用随机数字表法等分为对照组和观察组各35例。对照组年龄18～92岁，平均（63.38±2.47）岁；女 20例，男 15例；年龄段：18～39岁 9例，40～59 岁 11例，60～92岁15例；疾病类型及例数：腰椎间盘突出症12例，神经根型颈椎病10例，胸腰椎压缩性骨折6例，退行性变腰椎滑脱3例，腰椎间盘突出伴脊髓病3例，颈椎间盘突出伴脊髓病1例。观察组年龄 19～91岁，平均（63.28±2.19）岁；女 19例，男 16例；年龄段：19～39岁 10例，40～59岁 10例，60～91岁 15例；疾病类型及例数：腰椎间盘突出症13例，神经根型颈椎病9例，胸腰椎压缩性骨折5例，退行性变腰椎滑脱3例，腰椎间盘突出伴脊髓病3例，颈椎间盘突出伴脊髓病2例。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）患者符合《脊柱外科学》[2]的脊柱病诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）智力及回答问题正常；（4）自愿参加本研究。排除标准：意识障碍，有精神疾病者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对患者予常规的护理服务，如症状护理、康复训练以及饮食护理、睡眠护理、二便护理等。

1.2.2 观察组 在传统护理服务基础上实施出院准备服务。出院准备服务也称出院计划服务，指在患者住院期间考虑患者后续照顾要求，给予准备及提供家属信息，当需要时安排适当的服务，让患者得到应有的后续照顾，达到最佳的健康状态与生活品质[3]。本研究先在科内建立出院准备服务课题小组，由骨科医师2名、责任护士6名、理疗技师2名组成，先组织小组成员学习服务理念，提高主动服务意识，然后向患者及家属介绍出院准备服务的内容和计划，以取得患方配合。King等提出，出院准备计划的实施过程基本上可分为5个阶段，即评估期、计划期、执行期、后续追踪及效果评价[4]，以此为基准制订本课题的具体护理措施。（1）评估期：评估工作从患者入院第1天起，由责任护士负责收集患者的诊断、病程、疾病知晓度以及年龄、性别、职业、教育程度、家庭成员、经济收入状况、家庭居住地、是否独居、照顾者具体情况，并对患者的心理、生理和能力进行评估。（2）计划期：为患者制定系统化、规范化、个体化的出院准备护理服务计划并实施护理。责任护士以面对面教育形式教会患者进行康复锻炼，护士或技师操作时家属在旁观摩，讲解操作要领后交由家属协助患者训练，直到熟练掌握为止。在骨科，康复训练开展的情况直接关系到患者术后的恢复程度甚至生活质量[5]。利用查房时间对患者进行床边宣教，与家属会谈，教会其如何进行康复训练。在患者出院前1～2天，责任护士采用自拟的出院准备度量表对患者进行测试，再结合实际情况制定适合个体的训练计划，交由家庭照护者或社区护士，延续家庭护理和社区护理。（3）执行期：向患者及家庭照护者传授康复训练知识和技能，使患者按计划进行。宣教频次：口头宣教，每天1次，每次30 min；集中授课，每月2次（定于每月的1、15日），每位患者至少参加一次。宣教内容：①生活知识讲座：急性病症期需卧硬板床休息8周以上，卧床阶段腰部位置垫一小软枕，小软枕高度以10～15 cm为宜，高度随着症状的缓解，可不断增加至30 cm。在治疗期间勿持重物，戴腰围，尽量少弯腰，保暖，自身保持正确的站姿及坐姿。②四维牵引治疗或理疗：用牵引腰带系紧其肋骨下缘及髂棘上缘，根据患者耐受性设置牵引力，用体重40%～60%的牵引力进行牵引，以扩大椎间隙，达到椎间盘减压作用。也可采用中药热奄包局部理疗。③四肢康复功能锻炼：训练患者练习踝泵、股四头肌长收缩以及仰卧位的直腿抬高训练等。每天完成股四头肌运动20次、踝泵运动20次、足趾运动100次，还可适量增加屈膝运动20次、抬腿运动60次。④腰背肌功能锻炼：采用5点支撑法和3点支撑法，患者仰卧位，用头、双足和双肘支撑为5点式，仅用头及双足为3点式，使腰和背部离开床面，每日练习50次。可增加扩胸运动20次、吹气球20次。（4）后续追踪：了解患者干预后1周、4周、8周的自我护理能力、生命质量、心理状况（在院患者通过责任护士面对面了解，通过电话回访或微信跟进出院患者，并给予答疑和专业指导）。（5）效果评价：观察期满8周后，采用生命质量评估问卷（QLQ-C30）评价患者的生命质量，与传统的护理服务比较，进行效果评价，对存在的问题再分析，总结经验，作为成果推广。

1.3 评价工具

1.3.1 出院准备度量表[6]（the Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）此表是Wiess等编制的，成人版本量表包含22个条目，其中21个条目可以用于所有患者，1个条目仅适用于手术患者。此量表包括4个子量表及条目：自身状况（7个）、疾病知识（8个）、出院后应对能力（3个）、出院后期望得到的社会支持（4个）。每个条目得分0～10分，量表总得分范围0～220分，得分越高，说明患者出院准备度越好。

1.3.2 生命质量评估问卷[7]（Quality of Life Questionnaire-Core 30，QLQ-C30） 此问卷包含5个维度：躯体功能、角色功能、情绪调节功能、认知功能以及社会功能，各维度功能领域问题分为从没有（1分）、有一点（2分）、较多（3分）、非常多（4分）4个评价梯度。各功能领域粗分为各领域问题项目得分的平均值，即RS=（项目1+项目2+项目X）/项目数。标准化得分（SS）=[1-（RS-1）/R]×100（功能领域得分全距 R=3），患者生命质量与标准化得分呈正相关，各功能领域得分越高，生命质量越好。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 20.0统计学软件完成数据分析，计量资料以（±s）描述，组间比较采用t检验，双侧检验水准设为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者出院准备度各维度得分比较

观察组患者出院准备度的总分为（199.31±6.16）分，高于对照组的（150.83±9.77）分，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 两组患者出院准备度各维度得分对比（±s，分）

表1 两组患者出院准备度各维度得分对比（±s，分）

组别观察组对照组n 出院准备度总分出院后应对能力 出院后期望得到的社会支持35 35 199.31±6.16 150.83±9.77自身状况65.86±3.24 49.49±5.48疾病知识68.49±4.06 52.89±4.52 27.43±2.13 18.80±2.41 37.54±2.02 29.66±2.45 t P--18.948 0.000 13.753 0.000 13.486 0.000 15.728 0.000 17.360 0.000

2.2 两组患者出院生命质量得分比较

观察组患者生命质量5个维度的得分高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01），见表 2。

表2 两组患者出院生命质量得分对比（±s，分）

表2 两组患者出院生命质量得分对比（±s，分）

组别观察组对照组n 35 35躯体功能56.97±3.73 47.34±4.10角色功能54.89±5.88 44.51±3.69情绪调节功能55.57±3.29 41.91±5.37认知功能61.14±4.16 51.89±5.44社会功能58.91±5.12 46.40±3.68 t P--9.424 0.000 8.048 0.000 13.169 0.000 8.651 0.000 11.807 0.000

3 讨论

（1）对脊柱病患者提供出院准备服务，可帮助其掌握康复训练技能，提高出院准备度。脊柱病是由于脊柱的骨质、椎间盘、韧带、肌肉发生病变，进而压迫、牵引、刺激脊髓、脊神经、血管、植物神经，造成患者不能直立、头痛、眩晕、下肢无力等，导致日常生活能力下降，甚至瘫痪致残。因此脊柱病的治疗越来越受到广大医务人员和社会的关注。为了防止患者肢体僵硬、关节粘连、下肢静脉血栓形成等并发症，需指导患者主动进行各种康复训练。对患者出院准备度进行评估，可避免患者提早出院，降低其出院后并发症的发生及再入院率，从而节省医疗资源及医疗成本，减轻家庭负担[8]。本课题对脊柱病患者提供出院准备服务，从患者入院第1天就制定计划，完成评估期、计划期、执行期、后续追踪及效果评价5个阶段的内容。主张让患者积极参与护理，熟练掌握康复训练的技能，使得患者出院回家也能坚持训练，逐渐掌握日常生活本领，顺利完成从住院到回家的过渡。如果护士不重视患者出院准备工作，没有教会患者康复训练，患者在没有充足出院准备的情况下贸然出院，将会导致部分患者尤其是老年患者出院后并发压疮、肺炎、下肢静脉血栓等病症，导致出院后的患者再度入院。在出院前1～2天，责任护士对两组患者进行测试，结果显示，观察组患者自身状况、疾病知识、出院后应对能力、出院后期望得到的社会支持得分均优于对照组（P＜0.01），说明实施出院准备服务可提高脊柱病患者的出院准备度，使患者及家属能安心出院。

（2）对脊柱病患者提供出院准备服务，可提高生命质量，保障患者安全。出院准备度是一个多层面的概念，是对患者及家属离开急性照护病房能力的预估和判断，是对其是否准备好出院的一种感知（perception），它也是一项表明患者已基本康复（中间期而非后期康复），能安全出院的指标[9]。本课题邀请骨科医生、护士、患者及家属组成团队，旨在通过小组形式来实施出院准备服务，使活动具有专业性，医护人员主动讲解生活知识和康复知识，使患者或家属充分了解脊柱病的发病机理和演变的严重后果，患者不能掉以轻心，依从性就会提高。出院准备服务不是等患者出院时才实施，而是提前为患者准备，使工作具有前瞻性和计划性。干预结束时采用生命质量评估问卷（QLQC30）评价患者的生命质量，将其与传统的护理服务比较，表2显示，干预满8周后观察组患者生命质量5个维度的得分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。说明对脊柱病患者提供出院准备服务，可帮助患者提高生命质量。

综上所述，对脊柱病患者提供出院准备服务，可帮助其在住院期间掌握康复训练技能，提高患者出院准备度，以保障从医院到家庭的过渡，降低并发症的风险，提高生命质量。但本研究也存在局限性，一方面可能所选样本量偏小，疾病种类不全；另一方面，所提供的出院准备服务未建立标准的服务流程，尚在摸索中，有待进一步完善。